编号：
X XX XX 医院 放射工作人员证申请表
申请单位（盖章）：
地 址：
邮政编码：
联系电话：
申请日期：
一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6 位）＋序号(4 位 0001－9999)：XXXXXX-YYYY。
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。
三、“职业照射种类代码”按下表填写。
照射源 职业照射种类及其代码 1 核 燃 料 循环 铀矿开采 1A
铀矿水冶 1B
铀的浓缩和转化 1C
燃 料 制 造 1D
反 应 堆 运 行 1E
燃 料 后 处 理 1F
核燃料循环研究 1G 2 医学应用 诊 断 放 射 学 2A
牙 科 放 射 学 2B
核 医 学 2C
放射治疗 2D
介入放射学 2E
其它 2F 3 工业应用 工 业 辐 照 3A
工 业 探 伤 3B
发 光 涂 料 工 业 3C
放射性同位素生产 3D
测井 3E
加速器运行 3F
其它 3G 4 天然源 民用航空 4A
煤矿开采 4B
其它矿藏开采 4C 石油和天然气工业 4D
矿物和矿石处理 4E 其它 4F 5 其它 教育 5A
兽医学 5B
科学研究 5C 其它 5D
四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。
五、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。
六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。
申请人员基本情况一览表
姓 姓 名 性别 别 出生 日期 居民身份证号码 从事放射工作时间 工作岗位 职业照射种类代码 申请类型 变更项目 备注
