XXX 市 市 XX 区社区居民健康档案
健康档案号：
建档日期：
年
月
日
建档医生：
人 人 口 学 资 料 姓名
性别
出生日期
民族
照
片
社区家庭医疗保健合同号
身份证号码
社会保险号
医疗保险号
医疗费支付方式
医保医院 1． 2. 3. 婚姻状况
文化程度
职业
籍贯
省（直辖市、自治区）
市（县）
最长居住地
省（直辖市、自治区）
市（县）
户主姓名
户主身份证号码
与户主关系
户口类型
血型
家庭电话
单位电话
手机
实际居住地址
区（县）
街道（乡、镇）
社区（村）
街、小区
号 户口所在地址
区（县）
街道（乡、镇）
社区（村）
街、小区
号 健 健
康
状
况 是否残疾 口是口否 如选择“是”请填写附表：残疾人专向档案表 家庭病史 （外）祖父母辈 口口口口口口口口口口 其他
父母辈 口口口口口口口口口口 其他
同辈 口口口口口口口口口口 其他
A）
高血压 B）高血脂 C）冠心病 D）卒中 E）乳腺癌 F）肺癌 G）肝癌 H）胃癌 I）食道癌 J）结肠癌 K）糖尿病 L）卵巢癌 M）直肠癌 N）血友病 O）癫痫 P）肥胖 Q）精神病 R）甲状腺疾病（请选择 A—R 填写在方框内）
A）乙肝疫苗 B）甲肝疫苗 C）流感疫苗 D）肺炎球菌疫苗 E）破伤风疫苗 F）狂犬病疫苗 G）出血热疫苗H）麻疹 I）其他
J）不详 过敏史 口有
口无
口不详
过敏物种类 药物 1）青霉素 2）磺胺 3）其他
食物
其他
您身体不适时，您如何处置？ 口医疗机构就诊 口自购中药 口不采取措施 口其他 您需要何种服务 口健康咨询 口上门医疗服务 口家庭病床 口康复指导 口定期体检 口其他
口均不需要
