第一部分 病史采集与病例分析
病史采集
简要病史 患者,男,50岁。呕血1次急诊入院。“慢性乙肝”病史20年。
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:有无进食粗糙食物、暴饮暴食、饮酒等。
(2)呕血的性状、量。
(3)有无黑便,大便次数、性状及量。
(4)伴随症状:有无发热、头晕、乏力、心悸、出汗、尿量减少、反酸、胸骨后烧灼感、腹痛、腹胀,有无皮肤黏膜出血等。
(5)近期饮食、睡眠及体重变化情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:血常规、肝功能、胃镜、腹部B超、CT等。
(2)治疗情况。
(二)相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:有无胃肠疾病、全身出血性疾病史。有无使用抗凝药物及传染病接触史。
二、问诊技巧
(一)条理性强,能抓住重点。
(二)能围绕病情询问。
参考诊断(肝硬化、食管静脉曲张、上消化道大出血)。
病例分析
病历摘要患者,男,65岁。进行性排尿困难伴尿频、尿急1年,加重3个月。患者1年前起出现排尿费力,尿线变细,伴尿频、尿急,夜尿3～4次。近3个月来,症状加重,出现排尿滴沥,尿频、尿急明显,伴有尿痛,夜尿5～6次。无肉眼血尿,无发热。
既往史:5年前曾出现1次小中风,经治疗未出现后遗症。
查体:发育正常,营养良好,皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及;心、肺、腹未见异常。直肠指检:前列腺增大,中央沟消失,表面光滑,质地不均匀,无硬结,无压痛。肛门括约肌张力正常。
辅助检查:尿常规示,RBC 100/HP,WBC 20/HP,尿蛋白(-)。
一、初步诊断及诊断依据
(一)初步诊断
良性前列腺增生
(二)诊断依据
1.老年,男性。
2.典型的临床表现:进行性排尿困难,伴尿频、尿急。尿常规示:异常(RBC 100/HP,WBC 20/HP)。
3.直肠指检:前列腺增大,中央沟消失,表面光滑。
二、鉴别诊断
1.膀胱颈挛缩。
2.前列腺癌。
3.尿道狭窄。
4.神经源性膀胱功能障碍
三、进一步检查
1.影像学检查:泌尿系统B超检查;腹部平片。
2.实验室检查:尿流率检查;前列腺特异抗原(PSA)测定。
3.尿道镜、膀胱镜检查,前列腺针吸活检(必要时可应用)。
四、治疗原则
1.药物治疗。
2.手术治疗
(1)开放手术。
(2)经尿道前列腺切除(TURP)。
第二部分 综合笔试
白血病
临床分类
1.急性白血病(AL):细胞分化停滞在较早阶段,多为原始细胞及早期幼稚细胞,分型为急性淋巴细胞白血病(ALL)、急性粒细胞白血病(AML)。
2.慢性白血病(CL):细胞分化停滞在较晚阶段,多为较成熟的幼稚细胞和成熟细胞,分型为慢性粒细胞白血病(CML)、慢性淋巴细胞白血病(CLL)。
一、急性白血病(AL)
【考点必读】
我国急性白血病比慢性白血病多见,其中以急粒白血病最多。
(一) FAB分型和MICM分型
1.FAB分型:根据细胞学将AL分为ALL和AML两大类。前者分8型,后者分3型。
2.MICM分型:将临床特点与细胞形态学、细胞化学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学结合起来,形成有一种分型方法。
(二)临床表现
1.骨髓造血功能障碍表现
发热:早期表现,感染可发生任何部位,以口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见。
贫血:1/2患者有重度贫血。
出血:为早期表现,近40%患者出现。主要表现为瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多。
2.白血病细胞增殖浸润表现
淋巴结和肝脾肿大;骨骼和关节疼痛;眼部可见粒细胞肉瘤、绿色瘤引起突眼、复视或失明;口腔牙龈增生、肿胀;皮肤蓝灰色斑丘疹,呈紫蓝结节;中枢神经系统,头痛、头晕、甚至抽搐、昏迷。ALL可发生“脑膜白血病”,睾丸无痛性肿大。
(三)实验室检查
1.血象:白细胞增多性白血病或白细胞不增多性白血病。
当白细胞数>200×109/L时,产生白细胞瘀滞(高白细胞血症)——呼吸困难、低氧血症、反应迟钝、语言不清、颅内出血等。
2.骨髓象为重要增多依据。
FAB规定:原始细胞≥骨髓有核细胞的30%为诊断标准。
WHO规定:骨髓原始细胞≥20%为诊断标准。
3.细胞化学主要用于协助鉴别各类白血病。常见AL的细胞化学鉴别见表1。
4.免疫学:根据白血病细胞表达的系列相关抗原,确定其系列来源。
(四)治疗
1.一般治疗
紧急处理高白细胞血症:使用血细胞分离机、化疗、水化,防治感染,成分输血,防治高尿酸血症肾病,营养支持。
2.抗白血病治疗
第一阶段:诱导缓解治疗,化疗为主要方法。
第二阶段:化疗和造血干细胞移植(HSCT)。
急粒白血病(AML)近年来,由于强烈化疗、HSCT及有力的支持治疗,<60岁AML患者30%～50%可望长期生存。
【试题演练】
1.急性白血病诊断必须具备
A.骨髓增生极度活跃
B.白细胞计数显著增高
C.骨髓中原始及幼稚细胞比例明显增高
D.胸骨压痛伴肝脾肿大
E.发热、贫血及出血
2.急性白血病诊断的主要依据是
A.发热、多汗
B.贫血、出血
C.肝、脾肿大
D.骨髓细胞学检查
E.胸骨下段压痛
3.患者,男,17岁。发热、皮肤紫癜、齿龈肿胀1个月。皮肤散在紫癜,淋巴结、肝脾大,白细胞42.0×109/L,分类可见原始细胞,非特异性酯酶染色强阳性,能被 NaF抑制,过氧化物酶染色弱阳性。最可能的诊断是
A.急性单核细胞性白血病
B.急性粒细胞性白血病
C.急性淋巴细胞性白血病
D.类白血病反应
E.淋巴瘤
4.患者,女,30岁。发热伴牙龈出血3周。查体:贫血貌,脾肋下3 cm,胸骨压痛(+),血红蛋白70 g/L,白细胞14.0×109/L,血小板35×109/L, 骨髓象:骨髓增生明显活跃,原始细胞占0.62,为进一步诊断,应首选的检查项目是
A.染色体核型分析
B.细胞化学染色
C.血清铁测定
D.血细菌培养
E.抗血小板抗体检测
5.患者,男,40岁。发热伴鼻出血1周。查体:牙龈肿胀,肝脾轻度肿大,血红蛋白40 g/L,白细胞6.0×109/L,血小板15×109/L, 骨髓象:原始细胞占0.6,过氧化酶染色阳性,非特异性酯酶阳性,阳性反应可被NaF抑制,应首选考虑的诊断是
A.急性粒细胞白血病
B.急性早幼粒细胞白血病
C.急性淋巴细胞白血病
D.急性单核细胞白血病
E.急性红白血病
A3型试题(6～8题共用题干)
患者,男,36岁。5天前发热、咽痛,应用抗生素治疗无效,颈部浅表淋巴结肿大,咽部充血。扁桃体2度肿大,下肢少许瘀斑。化验:血红蛋白80 g/L,白细胞16.0×109/L,血小板34×109/L,骨髓象:原始细胞占0.6。
6.为明确诊断应做的检查是
A.血小板抗体
B.血清铁蛋白
C.骨髓扫描
D.骨髓涂片细胞学检查
E.淋巴结活检
7.在进行体格检查时应特别注意的体征是
A.睑结膜苍白
B.胸骨压痛
C.浅表淋巴结肿大
D.皮肤出血点
E.心脏杂音
8.本病人最可能的诊断是
A.特发性血小板减少性紫癜
B.缺铁性贫血
C.再生障碍性贫血
D.急性白血病
E.溶血性贫血
二、慢性粒细胞白血病(CML)
【考点必读】
慢性粒细胞白血病发展缓慢、脾脏肿大。一般经历3期:即慢性期、加速期、急变期。
(一)临床表现
1.慢性期
可持续1～4年。代谢亢进症状——乏力、低热、多汗、消瘦等;脾大,不适;白细胞慢性增高,出现白细胞瘀滞症。
化验:白细胞慢性增高,可见各阶段粒细胞。嗜碱性粒细胞增多(有助于诊断);中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)活性减低或呈阴性反应;骨髓增生明显至极度活跃,以粒细胞为主;细胞遗传学及分子生物学改变:>95%的细胞中出现Ph染色体。
2.加速期
发热、进行性消瘦、骨痛、出血和贫血,脾持续或进行性肿大,原来治疗有效的药物无效。
化验:外周血或骨髓原始细胞>10%,外周血嗜碱性粒细胞>20%;血小板进行性减少或增加;除Ph染色体之外,又出现其他染色体异常。
3.急变期
病情加重,数月内死亡。
化验: 外周血中原粒+早幼粒细胞>30%;骨髓中原粒+早幼粒细胞>50%,出现骨髓外原始细胞浸润。
(二)治疗
1.化学治疗:可以较快控制病情,但中位生存期(40个月左右)并未延长。当前首选的化疗药物是羟基脲(HU),并视为基础治疗药物。
2.干扰素-α
3.甲磺酸伊马替尼
4.异基因造血干细胞移植
【试题演练】
9.慢性粒细胞白血病的临床特征是
A.寒战、高热、出血
B.头痛、呕吐、消瘦
C.低热、乏力、颈部淋巴结肿大
D.低热、贫血、巨脾
E.贫血、发热、无痛性淋巴结肿大
10.最不常见的慢性粒细胞白血病的临床表现是
A.乏力、低热
B.体重减轻
C.锁骨中下段压痛
D.淋巴结肿大
E.巨脾
11.Ph染色体阳性,见于
A.急性淋巴细胞白血病
B.慢性粒细胞性白血病
C.急性粒细胞性白血病
D.淋巴瘤
12.可确诊慢性淋巴细胞性白血病的方法是
A.淋巴结活检
B.血清蛋白电泳
C.外周血涂片
D.骨髓穿刺活检
E.血常规检查
13.慢性粒细胞白血病最突出的临床体征是
A.绿色瘤
B.肝肿大
C.胸骨压痛
D.浅表淋巴结肿大
E.脾肿大
14.患者,男,30岁。全身乏力,低热,伴左上腹肿块半年。肝肋下2 cm,脾肋下7 cm。化验:血红蛋白80 g/L,白细胞140×109/L,血小板100×109/L。 骨髓象:原始粒细胞0.02,Ph染色体阳性。正确的治疗是
A.大剂量抗生素抗感染
B.脾切除
C.HOAP方案化疗
D.羟基脲口服
E.VAP方案化疗
15.患者,男,38岁。1个月来乏力,食欲差,伴左上腹胀痛。查体:肝肋下3 cm,脾肋下10 cm。化验:血红蛋白70 g/L,白细胞260×109/L,血小板210×109/L。 白细胞分类:中性粒细胞及晚幼粒细胞为主,中性粒细胞碱性磷酸酶活性减低。首选的治疗是
A.三代头孢
B.羟基脲
C.DA方案
D.脾切除
E.保肝治疗
三、脓胸
【考点必读】
病因 致病菌进入胸膜腔的途径:直接由化脓病灶侵入或破入;淋巴途径,邻近器官感染病变经淋巴侵入;血行播散。
病理 浆液性——脓性——纤维素沉着。
一、急性脓胸
临床表现
1.全身感染征象。
2.局部症状:呼吸急促、胸痛;积脓较多时出现咳嗽、咳痰、胸闷。
3.局部体征:胸腔积液(脓)。语颤减弱、叩诊浊音、呼吸音交融或消失。
4.全身征象:严重者发绀、休克。
辅助检查
1.X线:积液、纵隔移位。注意:未经穿刺出现液面者,高度怀疑食管、气管瘘(咳脓痰)。
2.超声检查。
3.胸腔穿刺抽脓——确诊依据。
治疗原则
1.敏感的抗生素。
2.排净脓液——闭式引流。
3.全身支持疗法。
二、慢性脓胸
急性脓胸>6周转为慢性。
病因
1.急性就诊过迟。
2.处理不当。
3.胸腔内异物存留。
4.合并支气管或食管瘘。
5.特殊病原菌存在。
临床表现
特征:脏、壁胸膜纤维性增生。
症状:①慢性全身中毒:低热、食欲减退;②病变症状:气促、咳嗽、咳痰、胸闷。
体征:①慢性全身消耗:消瘦、贫血、低蛋白;②胸膜增厚:肋间隙变窄,胸廓塌陷、纵隔移位;③杵状指(趾)。
支氣管胸膜瘘征象:咳脓痰,瘘口注色素后咳出。
治疗
原则:改善全身状态,消灭致病原因和脓腔,尽量使肺复张。
手术:改进引流、胸膜纤维板剥除术、胸廓成形术、胸膜肺切除术。
【试题演练】
16.易并发脓胸和脓气胸的肺炎是
A.呼吸道合胞病毒肺炎
B.腺病毒肺炎
C.金黄色葡萄球菌肺炎
D.支原体肺炎
E.衣原体肺炎
17.有关急性脓胸的描述,错误的是
A.有高热、脉快、呼吸急促
B.全身乏力,白细胞增高
C.纵隔向健侧移位,可出现液气面
D.语颤增强,叩诊实音
E.穿刺抽得脓液可确诊
18.患者,男,40岁。因肺大疱于3个月前行右上、中叶切除术。近3天来,发热,体温39℃,白细胞计数为19×109/L,胸部X线片示右上肺野可见液平面,胸腔穿刺抽出黄白色黏稠液体,伴有臭味。当前治疗应首选的是
A.胸膜纤维板剥除术
B.余肺全部切除术
C.胸膜腔闭式引流术
D.胸廓成形术
E.胸膜全肺切除术
19.脓胸纤维板剥除术的适应证是
A.病程短的慢性脓胸,肺内无病变
B.急性包裹性脓胸
C.肺内有病灶
D.估计肺不能复张
E.伴有支气管胸膜瘘
20.慢性脓胸是指急性脓胸的病程超过
A.3周
B.4周
C.5周
D.6周
E.7周
【正确答案】
1.C2.D3.A4.B
5.D6.D7.B8.D
9.D10.D11.B12.D
13.E14.D15.B16.C
17.D18.C19.A20.D
