第一部分 病史采集与病例分析
病史采集
患者，男，42岁。主诉：右腹股沟区可复性包块8年。
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因：是否在咳嗽、劳累后出现。
(2)肿块大小的变化，有无疼痛及压痛，体位变化、腹压增加时是否有变化。
(3)能否降入阴囊，肿块膨出后可否还纳。
(4)是否伴有腹痛、腹胀、恶心、呕吐及停止排气、排便，是否伴有排尿困难。
(5)发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊，做过何种检查。
(2)治疗情况：用药及效果，是否手术。
(二)相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无便秘、长期咳嗽、肝硬化腹水疾病史。
3.个人职业及有无长期吸烟史。
二、问诊技巧
(一)条理性强，能抓住重点。
(二)能围绕病情询问。
参考诊断(腹股沟斜疝)
病例分析
病历摘要 患者，女，50岁。乏力、多尿伴体重减轻1年余。
1年前开始，无明显诱因出现全身无力，排尿增多(排尿量2 000～3 000 ml/24小时)，无明显心悸、多汗症状。发病以来，食欲佳，睡眠尚可，体重减轻5 kg。
既往史：无服用特殊药物史和药物过敏史。吸烟7年，半包/日，饮酒5年，150～200 g/日。
查体：T 36.8℃，P 76次/分，R 16次/分，BP 135/85 mm Hg。神志清，营养中等，浅表淋巴结未触及。甲状腺不大，未闻及血管杂音。心肺检查未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。双下肢不肿。
实验室检查：空腹血糖9.1 mmol/L，餐后2小时血糖13.8 mmol/L。
一、初步诊断及诊断依据
(一)初步诊断
2型糖尿病
(二)诊断依据
1.病史：①中年，女性，慢性病程；②典型的临床表现为乏力、多尿，伴体重减轻。
2.实验室检查提示空腹及餐后血糖分别＞7.0 mmol/L及11.1 mmol/L。
二、鉴别诊断
1.1型糖尿病
2.甲状腺功能亢进症
3.其他原因引起的血糖升高
三、进一步检查
1.尿糖和酮体，血FT3、FT4、TSH，监测血糖变化。
2.眼底检查。
3.肝肾功能及血脂检测、心功能检查。
四、治疗原则
1.适当供给热量和积极预防并发症。
2.饮食治疗。
3.降糖药物治疗或胰岛素治疗。
第二部分 综合笔试
传染病总论
【考点必读】
1.感染 是病原体在人体内的一种寄生过程。
2.传染病 是病原微生物(病毒、细菌、螺旋体、真菌等)和寄生虫感染人体后产生的具有传染性的疾病。传染病属于感染性疾病，但是感染性疾病不一定都有传染性。
3.病原体感染过程的5种表现
(1)病原体被清除 病原体进入人体后，通过机体的非特异性免疫和特异性免疫功能被清除体外。
(2)隐性感染 又称“亚临床感染”。病原体侵入人体后，只引起特异性免疫应答，而不引起或只引起轻微的组织损伤，不出现临床症状。此种感染类型最常见。
(3)显性感染 又称“临床感染”，病原体侵入人体后，不但引起机体发生免疫应答，而且导致组织损伤，引起病理改变，出现临床症状。
(4)病原携带状态
①按病原体不同分为：带病毒者、带菌者、带虫者。
②按发生于显性或隐性感染期后分为恢复期携带者与健康携带者。
③按病原体携带时间不同分为急性携带者(＜3个月)、慢性携带者(＞3个月)。
④病原携带者的共同特点是出现临床症状而能排出病原体，是重要的传染源。
(5)潜伏性感染 病原体感染人体后，寄生在机体的某些部位，由于机体免疫功能足以将病原体局限化而不引起显性感染，但又不能将病原体清除体外，以致病原体可长期在人体内潜伏。一旦机体免疫功能下降时，则引起显性感染。
常见的潜伏性感染有单纯疱疹、带状疱疹、疟疾、结核病等。
4.传染病流行过程中的3个基本条件
(1)传染源 包括病人(显性感染者)、隐性感染者、病原携带者、受感染的动物。
(2)传播途径 包括空气传播、食物传播、接触传播、虫媒传播、血液传播、母婴传播。
(3)易感人群 对某一传染病缺乏特异性免疫力的人称为易感者，易感者构成的人群为易感人群。通过人工免疫(接种预防疫苗)可以把易感性降低，以减少传染病的发生。
5.传染病的基本特征
(1)有病原体。
(2)有传染性。
(3)有流行病学特征。
①流行性在质的方面有外来性和地方性之分；在量的方面有散发性、流行、大流行和暴发流行之分。
②地方性在发病率方面有空间上(地区分布)分布的差异。
③季节性在发病率方面有时间上(季节分布)分布的差异。
④人群性在发病率方面有不同人群(年龄、性别、职业)分布的差异。
(4)感染后免疫不论是显性感染还是隐性感染，都能产生特异性免疫(主动免疫)，只是免疫时间在不同传染病中有很大差异。
6.传染病的主要诊断方法
(1)一般实验室检查 血、尿、便常规和生化检查。
(2)病原学检查 包括病原体的直接检出和病原体的分离。
(3)分子生物学检测 包括放射性核素、生物素标记的分子探针、聚合酶链反应(PCR)。
(4)免疫学检测 ①特异性抗体检测(又称血清学检查)；②特异性抗原检测(诊断意义比特异性抗体检测更可靠)；③皮肤试验；④免疫球蛋白检测；⑤T细胞亚群检测。
(5)其他 ①内镜检查；②影像学检查；③活体组织检查。
7.传染病的主要预防环节
(1)管理传染源
①甲类传染病(鼠疫、霍乱)：强制管理，报告时间城镇≤6小时，农村≤12小时。
②乙类传染病 严格管理，报告时间城镇≤12小时，农村≤24小时。
③丙类传染病 密切临床观察、随访观察。
(2)切断传播途径 开展爱国卫生运动。
(3)保护易感人群 提高人群的非特异性免疫功能和特异性免疫功能。
【试题演练】
1.下述的5种感染过程中，最常见的是
A.病原体被清除
B.隐性感染
C.显性感染
D.病原体携带状态
E.潜伏性感染
2.感染过程中的5种表现中所占比例最低，但又最易识别的是
A.病原体被清除
B.隐性感染
C.显性感染
D.病原体携带状态
E.潜伏性感染
3.构成传染病流行过程的3个基本条件是
A.微生物、媒介、宿主
B.病原体、人体、人体所处的环境
C.病原体的数量、致病力、特异定位
D.传染源、传播途径、易感人群
E.病原体、环境、宿主
4.发现霍乱后，在农村上报时间A.≤6小时
B.≤8小时
C.≤10小时
D.≤12小时
E.≤24小时
5.预防传染病的3大环节是
A.隔离传染源、杜绝传播途径、保护易感人群
B.管理传染源、切断传播途径、保护易感人群
C.消灭传染源、减少传播途径、治疗易感人群
D.管理传染源、减少传播途径、治疗易感人群
E.隔离传染源、切断传播途径、治疗易感人群
钩端螺旋体病(钩体病)
【考点必读】
本病是由致病性钩端螺旋体引起的动物源性传染病，鼠类及猪是主要传染源。
1.病原学
病原体为钩端螺旋体。钩端螺旋体菌体纤细，有12~18个螺旋，体端有钩，能旋转式运动，具有较强穿透力。革兰染色阴性，镀银染色被染成黑色或褐色。
钩端螺旋体的抗原结构极为复杂，国内证实有18群70型。我国雨水洪水型主要由波摩那群(型)引起，稻田型流行株则以黄疸出血群(型)为代表。
2.流行病学
(1)传染源 最重要的是鼠(野鼠)和猪。
稻田型钩端螺旋体病——最重要的传染源是鼠(黑线姬鼠)。
洪水型钩端螺旋体病——最重要的传染源是猪。
(2)传播途径 受染动物将钩端螺旋体排出体外，污染周围环境(水、土等)。人接触后通过皮肤、黏膜而感染。
(3)人群易感性 人对本病普遍易感，病后可获得较持久的同型免疫力。
(4)流行特征 地区分布甚广，夏秋季多发，感染者多与接触疫水等因素有关。
3.临床表现
依据临床表现的特点，分型如下。
(1)感染中毒型(又称流感伤寒型)
出现为败血症的临床表现，病急、发热、头痛、肌痛、全身乏力、结膜充血、浅表淋巴结肿大等，酷似流感，缺乏特异性。
特点：①结膜充血，不伴有明显畏光及分泌物；②肌肉疼痛，以腓肠肌为主，伴有明显触痛；③浅表淋巴结肿大，以腋窝、腹股沟为主，质软、活动，伴触痛，＞90%没有明显器官损害，经1~3天后恢复。
(2)黄疸出血型
是一种严重类型。出现进行性加重的黄疸、出血倾向和肾功能损害。最后可因肾衰、肝衰、大出血而死亡。轻者可能仅有黄疸，而无明显的出血倾向与肾功能损害。
(3)肺出血型
经早期败血症后1~3天，出现肺出血的临床表现，咳嗽、痰中带血，肺部可有少量湿啰音。 X线检查可见散在片状影。
进入肺弥漫性出血期时，患者呈现出极度烦躁、气促、发绀、满肺湿啰音。
进入垂危期，则神志不清，双肺满布粗大湿啰音。
最后因肺泡充满血液而窒息死亡。
(4)肾衰竭型
主要表现为蛋白尿及少量细胞和管型，仅严重时出现氮质血症、少尿或无尿。
单独的肾衰竭型少见，多与其他类型并发。
(5)脑膜脑炎型
少见。发热3～4天后出现头痛、呕吐、项强等脑膜炎症状，或神志障碍、瘫痪、昏迷等脑炎症状。脑脊液检查，70%病例有轻度蛋白增加及少量白细胞，约50%可培养分离出钩端螺旋体。
【附】钩端螺旋体病后发症(既往惯称“后期并发症”)
发热消退后的恢复期再次出现发热，并有眼部症状(虹膜睫状体炎、脉络膜炎、葡萄膜炎)和中枢神经系统症状(闭塞性脑动脉炎导致的渐进性瘫痪等脑缺血症状)。
4.实验室检查
(1)常规检查
白细胞总数及中性粒细胞轻度增高，尿中出现轻度蛋白，镜下可见少量红细胞及管型。
(2)特异性检查
①血培养：培养2周后出现阳性，若4周后仍无钩端螺旋体生长，则为阴性。
②血清学试验：显凝试验(MAT) 1周后抗体效价＞1：400，或早期及恢复期双份血清抗体上升4倍，即可确定诊断。
5.诊断
(1)流行病学资料
(2)临床表现
(3)血及其他标本培养分离出钩端螺旋体或行血清学试验。
6.治疗
(1)抗菌治疗 首选高度敏感的青霉素，迄今尚无耐药株出现。为避免诱发赫克斯海默尔反应，首次剂量一般主张为40万U肌注，每日总量为160万～240万U。对青霉素过敏者，可用庆大霉素、四环素、多西环素、白霉素等。
【附】赫克斯海默尔反应——应用青霉素后，体内大量钩端螺旋体被杀死，释放毒素引起的临床症状加重反应，常见高热、寒战、血压下降等。
(2)对症治疗 黄疸出血型患者常有肝、肾功能障碍及出血倾向，可给予维生素K。缓解症状可用泼尼松。
(3)后发症的治疗 后发症为机体免疫反应所致，轻者常可自行缓解。对眼葡萄膜炎、脑动脉炎等，可应用肾上腺皮质激素以缓解病情。
7.预防
（1）控制传染源 加强田间灭鼠，加强猪粪、尿管理。
（2）切断传播途径 流行环境的改造，减少和防止疫水接触。
（3）预防接种及化学预防。
①钩端螺旋体菌苗，在每年流行季节前的0.5~1个月开始接种，前后注射2次，间隔半个月。
②意外接触可能感染钩端螺旋体者，给予多西环素或青霉素，可预防发病。
【试题演练】
6.有关钩端螺旋体病的病原体描述，错误的是
A.病原体为钩端螺旋体
B.革兰染色阳性
C.镀银染色被染成黑色或褐色
D.具有较强穿透力
E.钩端螺旋体菌体纤细，体端有钩
7.有关钩端螺旋体病的流行病学描述，错误的是
A.最重要的传染源野鼠和猪
B.传播途径是人接触受染动物污染的环境后而感染。
C.感染的途径是通过人的皮肤、黏膜
D.流行季节以秋、冬季多发
E.病后可获得较持久的同型免疫力
8.钩端螺旋体病(感染中毒型)常头痛、肌痛、其肌痛的特点是
A.疼痛以胸肌为主，伴有红肿
B.疼痛以腰肌为主，伴有痉挛
C.疼痛以腓肠肌为主，伴有触痛
D.疼痛以背肌为主，伴有红肿
E.疼痛以肱二头肌为主，伴有触痛
9.对钩端螺旋体病(肺出血型)临床表现的描述，错误的是
A.咳嗽
B.痰中带血
C.肺部哮鸣音
D.发绀
E.气促
10.患者，25岁，农民。因发热、头痛、肌痛而入院。查体：体温39.6℃，呼吸30次∕分，脉搏120次∕分。面色苍白，结膜充血，不伴有明显畏光及分泌物，肌肉疼痛以腓肠肌为主，伴有明显触痛，浅表淋巴结肿大，以腋窝、腹股沟为主，质软、活动，伴触痛，心肺检查无明显异常，腹软，肝未触及。化验：白细胞7.0×109/L，中性粒细胞0.76，淋巴细胞0.24，本病例最可能的诊断是
A.流行性感冒
B.钩端螺旋体病
C.流行性出血热
D.急性血吸虫病
E.伤寒
11.上述病例，为明确诊断，最有意义而且快速(＜2周出结果)的辅助检查项目是
A.白细胞总数及中性粒细胞检测
B.血培养
C.血清显凝试验(MAT)
D.尿蛋白测定
E.尿沉淀镜下检查
12.上述病例如果确诊为钩端螺旋体病感染中毒型(又称流感伤寒型)，抗菌治疗的首选药物应该是
A.链霉素
B.青霉素
C.氯霉素
D.红霉素
E.庆大霉素
13.如果意外接触可能感染钩端螺旋体者，为预防发病，可采用的预防药物是
A.链霉素
B.多西环素
C.氯霉素
D.红霉素
E.白霉素
正确答案：
1.B2.C3.D4.D5.B
6.B7.D8.C9.C10.B
11.C12.B13.B
