摘要：目的 为探讨急性阑尾炎的诊断金标准，对国内外影像学检查进行Meta分析。方法 汇总国内外53篇急性阑尾炎影像学检查报告，进行Meta分析，分别就急性阑尾炎的直接影响学及间接影像学标准进行分析。结果 超声诊断急性阑尾炎中位敏感性91.5%，与手术对照中位准确度91%；CT诊断急性阑尾炎中位敏感性93.7%，与手术对照中位准确度92.2%；核磁共振中位敏感性94.4%；对手术对照准确率94.7%。结论 B型超声诊断成本较低，应为急性阑尾炎诊断方法首选。CT敏感性及准确度与B超类似，但有肠胀气或肥胖的腹痛患者CT有其优越性。核磁共振成本高，中位准确率及手术敏感性也很高。
关键词：急性阑尾炎；超声诊断；核磁共振；CT
荟萃分析（Meta）是针对一个临床问题所进行的系统综述。它严格按照纳入标准广泛收集，并针对这一问题已发表论文。通过两位统计学者合作，将其二次定量分析，力求做出客观、真实、全面的评价。因纳入文献存在偏倚，而Meta分析质量好坏又取决于原始研究质量，所以首先要做风险评估。
其次，Meta分析又称为系统综述，与传统综述不同，见表1。
1资料与方法
1.1一般资料 收集1999年6月～2014年6月医学文献材料计算机检索配合手工检索，在检索符合纳入标准的中、英文文献。中文文献主要在中国生物医学文献数据库（CBM）、万方全文数据库、中文生物医学期刊/会议文献数据库（CMCC/CMAC）、中国知网（CNKI）全文数据库中检索，英文文献主要在PubMed，EMBASE，EBSCO，Conchrane图书馆和全文数据库Elsiver，OVD，Springer，Blackwell，Wiley中检索，英文献均根据已发表文献中的参考文献进行追溯。
1.2方法 文献纳入标准研究类型：随机对照研究（randomised controlled trials，RCT），回顾性队列研究，病例系列研究。
1.3资料提取 由2名独立评价者对纳入文献进行资料提取，提取两组的样本量和阳性结果。
1.4统计学处理 所有数据资料均输入系统评价管理软件（Review Manager，RevMan）进行文献结果的分析和报告。数据分析首先评估临床异质性。若无临床异质性，则采用χ2检验异质性相当大，则进行定性分析。
2讨论
2.1超声诊断 超声诊断结果与病理结果对照，见表2。
急性阑尾炎为一种常见外科急腹症，各年龄均可发生，但较多见于青壮年，因粪石梗阻、细菌感染等原因致阑尾水肿、充血、化脓、坏俎、穿孔等，使体积较正常增大发展到明显增大，形成一不含气体的近似实性的盲管样组织，是超声诊断的基础，包括直接征象和间接征象，超声诊断急性阑尾炎中位敏感性91.5%，与手术对照中位准确度91%。
2.1.1直接征象
2.1.1.1阑尾管腔增粗，阑尾管腔增粗声像图显示为一具有盲端的低回声管状结构，管腔扩张在6mm以上，阑尾增粗不均匀，少数为基底部增粗明显，多数为盲端增粗明显，使阑尾呈杆状改变。阑尾增粗的程度与病变的严重程度成正比。
2.1.1.2阑尾壁增厚、"靶环征"或"同心圆征"，阑尾壁不均匀性增厚，粘膜层的强回声消失，炎症发生后，由黏膜向浆膜逐渐扩展，各层均有水肿或炎性细胞浸润。外层亮线代表浆膜层，呈现强-低-强靶环征象，用探头做逐步加压法观察，"靶环征"或"同心圆征"不消失或变形。
2.1.1.3阑尾的活动度及可变性降低或消失，少数单纯性阑尾炎在动态观察中可见缓慢"卷曲"、"再放松"现象，而化脓性和坏组性阑尾炎多表现为"僵硬"，局部探头加压，患者感到明显疼痛。
2.1.1.4阑尾管腔积液，正常人的阑尾每天分泌约2 ml的透明液体，场内外压力差至少10 cmH2O（盲肠腔内压5 cmH2O，阑尾腔内压15～25 cmH2O），使液体从阑尾腔内流向盲肠。而正常人的阑尾腔内容积大约为1ml。梗阻和肠源性感染是导致阑尾炎最主要的两个致病原因，由于阑尾壁的延伸性有限，阑尾腔内压会迅速增高，阑尾急性炎症时在数小时内即可穿孔。阑尾积液多见于化脓性或坏组性阑尾炎，单纯性阑尾炎中少见，故阑尾穿孔多发生在化脓性或坏组性阑尾炎。
2.1.1.5阑尾周围积液包绕，阑尾周围积液有浆膜外聚积的炎性渗出物所形成，宽度可为线样至5 mm不等，宽窄不一，多以阑尾盲端积液较宽，积液的出现率及宽度与病变程度成正比。烂尾的血液供应由回-结肠动脉分支供应，阑尾动脉是末梢动脉，这种动脉解刨学特点增加了缺血性改变的可能性，烂尾末端很有可能是急性特阑尾炎的好发部分。所以在一些发病时间较短的单纯性阑尾炎中，声像图仅表现为烂尾盲端局限性肿大，周围包绕少量积液，呈一"蘑菇帽"状，因而可认为急性阑尾炎早期有时可能只显示为盲端的变化。
2.1.1.6彩色多普勒所见阑尾未穿孔时，管壁的血流信号较丰富，呈星点状、线状血流信号，增厚的阑尾管壁分布，这与炎症刺激阑尾壁充血有关，而阑尾炎穿孔后或形成阑尾周围脓肿时，血流信号减少或未显示，与阑尾壁血运循环障碍及组织发生坏死有关。
2.1.2间接征象
2.1.2.1回盲部水肿 盲肠及回肠末端肠腔扩张，肠壁增厚，管壁回声增强，见图3。②右下腹局部强回声：表现为右下腹局限性片状回声增强区，边界不清，多为大网膜聚集所致及周围肠系膜、网膜炎性反应，在化脓性及坏组性阑尾炎多见。③局部肠襻间隙积液。④气体多层反射回声：超声表现为局部气体反射强回声，反方显示不清，考虑为肠道积气或阑尾穿孔后局部气体积聚。⑤右下腹淋巴结肿大。⑥右下腹不规则混合性包块：该肿块多为烂尾脓肿包块，超声检查境界不清，内可见肠管及液性暗区无回声，血流不丰富。
本组中间接征象检出率最高的是超声麦氏征阳性（91%），这是临床诊断阑尾炎的首要体征，故检出率必然较高，其次为回盲部水肿（65%）、局部肠间隙积液（60%）、右下腹局部强回声（37.5%）。细菌通过淋巴回流引起局部淋巴结炎症肿大（25%），以上间接征象和手术结果具有较好的一致性。本组病例检出率最低为气体多层反射（4.5%），这可能与阑尾本身是盲端、含气体少，另一方面在加压过程中将气体挤压移位可能有关。
最近多家医疗机构优化了阑尾炎US诊断的操作，以此提高诊断率。其操作要点为：在回结肠的动脉四周仔细的寻找阑尾；患者的阑尾肿胀呈现一种"指状"的低回声；管壁比一般的阑尾有增厚的迹象，黏膜得回声也有所增强，阑尾管腔能够看到积液，并有扩张，例如腔内有粪石，就会呈现一个强回声伴声影。烂尾的管径与内部的回声，可以作为判断急性阑尾炎临床类型。一些学者也发现，阑尾细小、位置深在及肠道气体干扰将直接影响阑尾炎的诊断率。
儿童是阑尾炎的一个特殊群体，对其检查就变得尤为重要。一些医生经过多年经验总结，从经济成本考虑，儿童阑尾炎最有效的方式就是先实施US检查，对US检查呈现阴性，但临床高度疑似的病例，则需要实施CT检查。由于超声为安全无痛无放射性的，所以成为检查患儿的首选。
2.2 CT诊断 随着影像学的发展，CT被应用于阑尾炎检查，并取得较为显著的效果。急性阑尾炎的CT表现有阑尾管壁增厚，阑尾腔不规则、狭窄或闭塞，腔内粪石、异物或寄生虫；阑尾有周围炎症、渗出，增厚的管壁间或腔内积气（常与产气杆菌感染有关）。阑尾肿大如团块状，壁间密度不均匀。阑尾炎症加重、坏或脓肿形成。肿大的阑尾脓肿根部有时向盲肠挤压，使盲肠肠管反折。阑尾周围大网膜包裹时，可见阑尾前方不规则混杂密度肿块影。有时还可见到，回肠末端经常伴有轻度肠管扩张，回盲区淋巴结肿大征象。螺旋CT诊断急性阑尾炎，对于高质量的螺旋CT的图像能够显示出临床手术病理学上的每一个阶段，并且在急性阑尾炎的每一个病理阶段中有相对应的表现，反映出如下：充液的阑尾要>6 mm；充液的阑尾粗6～7.9 mm；充液的阑尾不<6 mm，阑尾的壁有所增强，四周没有索条影；冲液的阑尾≥6 mm时并伴有四周的索条影；冲液的阑尾不<6 mm，并伴有一定程度的周围积液；右下腹提示脓肿或者为炎性肿块。对此，直径>6 mm，可以作为急性阑尾炎的CT诊断标准。CT诊断急性阑尾炎中位敏感性93.7%
CT对儿童阑尾炎的诊断。一些学者认为，对于一个临床症状不典型或者有肥胖的儿童，并且在US检查呈现阴性或者不明确的时候，CT检查就可以作为儿童阑尾炎诊断的一大利器，提高临床诊断率。一些学者研究发现，对于>10岁的患儿，螺旋CT在诊断急性阑尾炎上，其确诊率、灵敏度等，都要高于US检查。
有时还可见到直肠末端局部肠壁增厚，呈箭头征和盲肠条带征。箭头征是阑尾炎症蔓延至直肠尖端（阑尾起始部）所形成的箭头样、鸟嘴样改变，其特异性非常高。阑尾内结石和钙化对于阑尾炎的诊断有重要意义。当见到异常阑尾和阑尾结石，可以肯定诊断；未见得阑尾，而见到阑尾结石和盲肠周围炎也可以肯定诊断；如果只有盲肠周围炎而未见到异常阑尾和结石，则只能怀疑阑尾炎。阑尾结石可见于腔内，亦可见于穿孔阑尾脓肿或蜂窝组织炎周围。如果只见到阑尾内结石或充气，而无阑尾壁增厚或周围炎改变则无意义。
中青年妇女急性阑尾炎临床表现不典型时，尤其易与妇科疾病如痛经、附件炎、宫外孕相混，是急性阑尾炎发生误诊的主要原因。本组2例误诊为盆腔炎，是因患者是中年女性，自诉既往有类似腹痛史，曾在外院诊断为盆腔炎，而CT检查也仅表现为右下腹盲肠周围轻度炎症性改变。源于附件的盆腔炎症或脓肿可见与子宫角相连，常伴有盆腔积液。
盆腔积液：在患者的右下腹中、盆腔中的液性暗区和肠间隙中存在积液；大网膜移位：在阑尾周围存在高回声；阑尾周围的肠管出现扩张。
2.3核磁共振 MRI在检查急性阑尾炎时，可显示出阑尾已经增厚的管壁、液体所充满的管腔、阑尾四周的渗出液及腹水。MRI可显示出阑尾炎所导致的组织结构上的一些细微上的变化，并且没有电离辐射。但也有如下缺点，①费用昂贵，②扫描时间过长，这让一般患者望难却步。但患者在行US检查呈现阴性或不明确的时候，并且对于儿童、老人及孕妇这些高度疑似急性阑尾炎患者，则需要MRI检查。一些专家针对一些体型肥胖，并且有干扰US检查的女性急性阑尾炎患者实施了MRI检查，结果显示出其诊断的灵敏度为五成，特异度高达100%，阳性的预测高达100%，阴性的预测值也高达94.4%，准确率也高达94.7%。可以看出，MRI检查有较高的特异度，提高了急性阑尾炎的诊断率，但也不可忽视其灵敏度较低，就会出现漏诊的现象。一些学者在总结US、CT、MRI这3项影像学检查实施全面的比较，MRI相对比US、CT检查，其成像的准确性、灵敏度和阳性预测值等方面有着非常显著的优势，在特异度及阳性预测值的差异，没有统计学意义。相对于US检查，CT的灵敏度更高，但两者在特异度没有显著的差异。核磁共振中位敏感性94.4%；对手术对照准确率94.7%。
康复新液，中南科伦药业生产。为美国大连干燥虫提取物，有通利血脉、养阴生机的作用，口服常用胃、十二指肠溃疡、胃痛出血及阴虚肺痨多汗等症。外用可治各种皮肤粘膜溃疡、、烧伤。而甲状腺结节属淤血阻滞，而一旦体有甲状腺功能减退时，阴虚肌乏、怕冷、嗜睡、口服本病之后，可减少甲状腺结节增生，提高T3T4活性，与生血宁联合治疗桥本氏甲状腺炎，可改善结节增生，防止亚临床甲状腺功能减退所致的TSH持久升高。还可治疗手足口病和手术后局部硬结。我们发现术前康复新液口服可消除肠气体，提高影像诊断率，术后还可防制肠粘连，并有止痛作用。外用可治疗局部多毛症。
参考文献：
[1]赵益林.急性阑尾炎超声诊断及CT诊断Meta分析[J].实用放射医学杂志，2013，29（4）：17-19.
[2]孙文鹏.外科急性腹痛的观察与治疗[J].中国实用医药，2011，6（30）：10-14.
[3]梁韶春，国禅君.济南地区急性腹痛三步诊断治疗体会[J].中华腹部疾病杂志，2014，16（6）：33-39.
[4]梁韶春，王春萍，张欣.影像学检查在急腹症中的诊断意义[J].山东协和职业学院学报，2013，4（1）：54-59.
[5]江玉华.超声诊断急性阑尾炎[J].中国医药指南，2012，12（11）145-148.
[6]石尖兵，欧华林.成人急性阑尾炎的超声诊断价值[J].华中医学杂志，2009，33（5）：63-67.
[7]文峰.MDCT在急性阑尾炎的诊断应用[J].上海医学影像，2012，21（1）：76-77.
[8]谭洪淘.阑尾炎影像学检查研究进展[J].医学前沿，2013，3（29）：359.
编辑/肖慧
