【关键词】 急性心肌梗死；院前急救/治疗；院内急救；治疗
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.209 文章编号：1004-7484（2013）-09-4965-02
2010年7月——2012年7月，我院应用急救应急预案及流程对急性心肌梗死（AMI）患者进行院前与院内急救，取得良好效果，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取治疗患者109例，心肌梗死诊断标准参照心血管病诊断指南文献[1]。心肌梗死的诊断符合下列三项中的两项：①缺血性胸前区疼痛的临床病史；②心电图发生动态改变出现坏死性Q波、损伤性ST段抬高或缺血性T波改变；③心肌酶血清标记浓度发生改变。其中男69例，女40例，年龄37-76岁，平均年龄55±3.2岁；经18导联心电图提示心肌梗死部位：心肌前壁37例、广泛前壁25例、前间壁19例、下壁23例、下壁并前壁5例。
1.2 方法
1.2.1 成立院前与院内急救小组 每组由主任医师或主治医师、责任护士、辅助护士和代班护士组成，人员相对固定。在抢救过程中医生为现场指挥，快速准确判断病情，责任护士在短时间内统筹完成各项急救处理，辅助护士及时准确的完成各项操作，办公护士负责抢救药品的查对配制，联系相关辅助检查及会诊科室。
1.2.2 院前急救措施 接到120呼救电话后，根据电话信息初步判断病情，嘱咐患者家属有关注意事项，尽量避免造成病情恶化；急救人员携带物品迅速出诊，到达现场后嘱患者平卧，安抚患者避免情绪紧张；氧气吸入，监测心电、血压和血氧饱和度；若发现呼吸心跳骤停患者，立刻行胸外心脏按压、电除颤、气管插管及简易呼吸气囊辅助呼吸。询问既往史和现病史，做18导联心电图检查，明确诊断；迅速建立静脉通路，硝酸甘油5mg+10%葡萄糖250ml静脉滴注，也可酌情给予盐酸派替啶50-100mg肌肉注射或吗啡5mg皮下注射，以缓解患者痛苦保护缺血的心肌。维持呼吸道通畅，根据病情予以抗心律失常药及肠溶阿司匹林300mg口服。患者病情相对稳定后，迅速转送院内救治。
1.2.3 院内急救措施 急诊抢救室做好接诊120患者转入准备，随时接诊非120就诊患者。
1.2.3.1 急救治疗 患者送人急诊室后，如确诊为急性心肌梗死立刻采取相应抢救措施。绝对卧床休息，持续低流量吸氧或按照8L/min流量面罩给氧，准确使用有效止痛剂盐酸哌替啶或吗啡注射液，以减少心肌耗氧，改善心肌缺氧状况；静脉滴注硝酸甘油保护缺血的心肌，下壁心肌梗死或右室心肌梗死者禁忌。持续心电、血压、血氧饱和度监测，及时发现和处理致命性心律失常、心源性休克等。尽快完善相关实验室检查，床边描记并评价18导联心电图。
1.2.3.2 溶栓治疗 迅速评估溶栓治疗的适应症，询问病史，了解患者有无相关的禁忌症，留置针开通较大的上肢静脉；采用尿激酶150万u加生理盐水100ml静脉滴注，确保药物在30min内输入完毕；溶栓输入完毕后，即刻计时描记心电图，30min描记心电图一次，作为冠状动脉再通的客观依据；注意观察溶栓后有无出血倾向。
1.2.3.3 介入治疗 直接PCI治疗是开通梗死相关的血管，补救性PCI治疗是针对溶栓治疗后仍有胸痛发作、ST段无明显回落的患者。为了尽快挽救梗死的心肌，无论患者及家属选择哪种再罐注治疗方法，都应做好介入治疗的术前准备：碘过敏试验、口服抗血小板凝集药物、准备手术部位皮肤；为符合手术条件的患者争取宝贵时间。
1.2.3.4 与患者和家属沟通，交待病情，签署知情同意书，通知术者和导管室，从速准备开始急诊PCI治疗。情况紧急者不必等候血清心肌酶学和损伤标志物测定。做好患者从急诊→导管室→CCU的安全转运，尽快运送患者到导管室实施直接PCI治疗，密切观察并记录直接PCI中的病情变化和救治过程。
2 结果
109例患者中81例由120送入急诊，平均就诊时间84.8±6.2min，其中死亡9例，死亡率11.25%；非120送入急诊28例，平均就诊时间153.2±8.6min，死亡6例，死亡率21.42%；两组比较有明显统计学差异（P<0.05）。院前死亡总数15例，94例入院患者中73例行急诊溶栓或介入治疗，其中死亡4例，死亡率5.48%；21例选择心内科保守治疗，死亡3例，死亡率14.29%；两组比较有明显统计学差异（P<0.05）。行冠脉再灌注治疗患者平均住院日10.2±2.1天，保守治疗患者平均住院日14.5±2.8天，两组比较有明显统计学差异（P<0.05）。
3 讨论
急性心肌梗死是临床常见心脏疾病急症，指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌缺血坏死[2]，属于严重的冠状动脉粥样硬化性心脏病，如能在发病不久尽快实施有效的急救措施可明显改善患者的预后。120急救争抢的每一分钟，都是挽救生命，减轻伤残的“黄金时刻”[3]。AMI的急救应强调早发现、早诊断、就地抢救，院前急救措施得当就能挽救患者生命或减少并发症发生。AMI患者死亡率高是由于“延误时间”，患者或家属缺乏急救意识，而丧失抢救时机。急诊科接到120呼救电话后，应根据家属提供的信息准备相关急救药品和备齐急救器材，医师和护士在5min内出车。出诊途中应与患者家属保持电话联系，掌握患者瞬间病情变化，考虑现场急救流程，与随车人员做好分工，保证到场后能立刻有序的展开诊断与救治。
院内急救的关键在于畅通的绿色通道，需要以最短的时间最快的速度救治患者，绿色通道可免去许多繁琐手续，缩短患者就诊时间，使患者在第一时间得到及时救治；快速高效的院内急救要体现在“先抢救，后挂号；先用药，后交费；先执行，后完善医疗文书”上。院外急救人员遇到疑似心肌梗死的患者时立即做心电图检查，进行初步确诊，并通知抢救室做好抢救准备，同时通知心内科医生会诊，节省患者等待会诊时间；AMI有典型的胸闷、胸痛症状也有以牙痛、腹痛、恶心、呕吐为首发症状的非典型表现[4]。应加强急诊科医护人员对单病种的发病与演变特殊性知识培训，掌握AMI早期非典型表现的发病规律，使医护人员对患者病情变化有充分的预见性；此外，我院还设立了特殊情况下的应急预案及流程，加强了急诊科与心血管科室及导管室的沟通和联系，修建了平稳转运患者的便捷通道，避免延误时间，充分体现院内急救“快速、高效、优质”的内涵。
健全的院前急救系统，缩短了患者从发病到就诊的时间，加上现场急救的方式明显降低了AMI患者的预后死亡率；畅通的院内绿色通道为院前急救与院后急诊冠状动脉再灌注提供了保障，更提高了患者的生存率，降低了患者住院日。
参考文献
[1] 赵水平，胡大一.心血管病诊疗指南解读[M].北京：人民卫生出版社，2006：115-116.
[2] 叶任高，主编.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：294-307.
[3] 李金年.我国院前急救事业的现状与展望[J].中国危重病急救医学，2002，14（5）：259-261.
[4] 周伟梁.急性心肌梗死院前急救流程探讨[J].中国美容医学，2011，20（3）：278.
