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摘 要 目的：通过分析上海市某社区卫生服务中心双向转诊现状，探讨双向转诊过程中发现的问题，提出相应对策。方法：查阅黄浦区五里桥街道社区卫生服务中心2012年1月— 2014年12月双向转诊登记，收集统计相关数据并进行分析。结果：2012、2013和2014年该社区卫生服务中心上转患者分别为1 679人次、1 778人次和1 635人次，分别占门诊总人次的0.48%、0.48%和0.42%。转诊至区医联体医院的患者占转诊总人数的21.94%。转出对象均参加居民基本医疗保险，转出原因主要是社区条件限制无法进行治疗（配药）和检查。转出的疾病中，主要为心血管系统疾病、外科疾病、精神类疾病。结论：双向转诊在我中心尚未真正实现，全科医师“守门人”的作用尚未真正发挥。应从政策保障、完善医保制度、搭建信息平台、提升社区全科医师能力等方面得以实现。
关键词 社区卫生服务 双向转诊 医联体 对策
中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2015）24-0013-04
Analysis of the two-way referral situation of a community health service center in Shanghai and the counter-measure research
LU Peihong， TENG Bin*
（Wuliqiao Community Health Service Center of Huangpu District， Shanghai 200023， China）
ABSTRACT Objective： Through the analysis of the situation of the two-way referral of a community health service center in Shanghai to discuss the problems found in its process and propose the corresponding counter-measures. Methods： The two-way referral registration of Wuliqiao Community Health Service Center from January 2012 to December 2014 was reviewed and related statistical data were collected and analyzed. Results： The number and frequency of patients referred were 1 679 in 2012， 1 778 in 2013 and 1 635 in 2014， and accounted for 0.48%， 0.48% and 0.42% of the total number of the outpatients， respectively. The patients referred to the district medical conjoined hospitals accounted for 21.94% of the total number of the referral. The referred objects participated in the resident basic health insurance. The reason of the referral was mainly the limited community condition unable to do the treatment（dispensing） and examination. The diseases referred were mainly the cardiovascular system disease， surgical diseases， and mental illness. Conclusion： The two-way referral has not yet been really realized in our centre and the general practitioners have not really played the role of the “gatekeeper”. The two-way referral should be realized through the policy support， the health insurance system improvement， information platform establishment， and community general practitioners ability improvement， etc.
KEY WORDS community health service； two-way referral； medical conjoined hospitals； counter-measures
双向转诊是根据病情和人群健康需要而进行的上、下级医院间、专科医院间或综合性医院与专科医院间的转院诊治过程。下级医院将超出本院诊治范围的患者或在本院确诊、治疗有困难的患者转至上级医院就医，即“上转”；反之，上级医院将病情得到控制后相对稳定的患者转至下级医院进行康复或继续治疗，即“下转”。发展和完善双向转诊制度是改变我国现有医疗体制，真正解决居民“看病难、看病贵”、合理利用医疗资源的有效途径。但现实中，我国双向转诊制度实施并不顺畅，出现了“双向转诊零病例”、转上容易转下难等现象[1]。本文通过分析本社区卫生服务中心双向转诊现状，分析可能存在的问题及原因，并提出相应对策。
1 资料与方法
1.1 临床资料
通过统计本社区卫生服务中心2012年1月- 2014年12月年门诊人次数和查阅双向转诊登记本，统计上转、下转对象例数、转诊医院、参保对象及转诊原因、转诊病种等信息。
1.2 方法
以本社区上转医疗机构分布情况及下转记录等为依据，总结本中心双向转诊现况，并分析可能存在的问题及原因，提出相应的解决办法。
2 结果
2.1 双向转诊对象的人次数
根据统计显示，2012年、2013年、2014年本中心双向转诊的对象总数分别为1 679人次、1 778人次、1 635人次，分别占门诊总人次的0.48%、0.48%、0.42%。转诊的对象均为转出，转入与转出人次数之间存在很大差距（表1），下转相对“困难”，上级医院与社区卫生服务中心缺乏转诊互动。
2.2 双向转诊对象转诊到上级医院情况
根据对上转转入医院的分析，涉及区域内医联体的医院有3家，3年内累计转诊1 117人次（表2），只占转诊总人数5 092人次的21.94%。
2.3 双向转诊参保对象及转诊原因
转出对象均为参加居民基本医疗保险的参保对象（表3）。转出原因中，主要为社区条件限制无法开展治疗（配药）和需要进行各类检查（表4）。
2.4 双向转诊病种分析
转出的疾病中，近3年来排名前3位的分别是心血管系统疾病、外科疾病、精神类疾病（表5）。
3 讨论
3.1 双向转诊现况分析
调查表明，我中心2012年至2014年年门诊量分别为34.679 8万人次、36.874 3万人次、38.547 4万人次，但上转患者每年不足2 000人次，上转率不到0.50%。2014年初，我中心与瑞金医院卢湾分院、香山中医医院签订了双向转诊协议，转诊患者总数在当年上转患者中只占3.67%。从转诊原因看，主要是为了治疗（配药）和检查。从转诊病种看，以心血管系统疾病、外科疾病、精神类疾病为主。
基于以上状况，说明双向转诊在我中心尚未真正实现，尤其是区域内的医联体医院。全科医师“守门人”的作用尚未真正发挥[2]，有待进一步加强。
3.2 双向转诊对策研究
3.2.1 建立区域内医疗集团化模式
2007年上海市下发了《本市居民社区就诊和定向转诊普通门（急）诊诊查费减免试行办法实施细则》，同时发布了《上海市社区卫生服务中心定向转诊管理规定》，就“定向转诊的条件”做了相关规定：上海市民可以选定一个区（县）作为约定服务区（县），市民就诊时，在这个区县的任何一个社区卫生服务中心都可享受就诊和定向转诊诊查费优惠。即凡持有社保卡的市民和社区卫生服务中心“签约”，均可减免7元诊查费；同时，还可根据医疗需求定向转诊到二、三级医院就诊，第一次诊查费可减付50%。但是参保对象担心签约后会限制今后的就医行为，且签约后转诊的费用优惠力度不给力，仅减免首次诊查费的50%；还有签约后上级医疗机构未建立专门的转诊管理机构[3]，转诊的患者与普通患者一样需要排队挂号就诊，没有优先转诊通道；再者，医保制度没有规定到上一级医院就诊的患者必须经过基层医疗机构首诊[4]，这些都影响了患者对双向转诊的接受程度和满意程度。建议可以建立区域内医疗集团化模式[3，5，6]，并且开展社区首诊制度[7]，上转医院有专门科室的专人负责安排转诊事宜[8-9]，在同等条件下社区转诊的患者优先安排就诊、住院[10]，使管理一体化，二、三级医院和社区卫生服务中心定位明确、相互协调与协作，保证双向转诊的顺利实施。
3.2.2 扩大不同等级医疗机构收费差距和个人负担比例[11]
本市不同级别医疗机构的起付线、自付比例差别不太大，目前上海市在社区卫生服务中心与二、三级医院个人负担比例只有5%～15%的差距，对患者几乎不构成大的影响，且患者就医自由度非常大[12]，故导致参保对象看淡医保政策，就医时往往选择综合性大医院。因此，医疗保险是实施双向转诊的经济基础，可以更好地利用医疗保险经济杠杆作用来实现，如个人在社区就诊的费用基本上由医疗保险支付，扩大不同等级医疗机构收费差距和个人负担比例[9-11]，对于通过社区有效转诊且在二、三级医院就诊的参保对象个人负担比例可适当下调[11]。通过经济杠杆的形式引导参保对象在社区进行常见病、慢性病的诊治、随访。
3.2.3 医疗保险费的缴纳和待遇有差别
以上海为例，分为城镇职工基本医疗保险、小城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险及市民社区医疗互助帮困等。2007年12月8日颁布的《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》第八条指出：参保人员（除中、小学生和婴幼儿以外）可以在全市的社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）门诊就医，因病情需要转诊治疗的，须办理转诊手续后，到二、三级医院就医。且转诊一次有效期为3个月，超过时间需要再次进行转诊。参保患者若要建立家庭病床，只有城镇职工基本医疗保险的参保对象才能建床，其他类型的参保对象则不能在社区建立家庭病床，这也在一定程度上限制了参保对象因慢性病需要在社区建立家庭病床的需求，使政府实事工程难以完全实现。建议扩大参保对象医疗保险的参保待遇，改革个人账户[11]，使每位参保对象都能在门诊、住院和建立家床时使用医疗保险。
3.2.4 治疗（配药）和检查有差别
社区实行基本药物制度，与二、三级医院的药物不同步[1]，需要卫生行政部门、医疗保险部门等多方参与，制定措施，确保在二、三级医院病情平稳的患者在社区能配到相同的药物，减轻患者的医疗负担。
3.2.5 信息系统为重要支持平台
目前，全国尚未有统一的居民电子健康管理系统，上海市的部分医疗机构采用电子病历管理系统，但由于不同的支持服务软件公司采用不同的信息服务平台，致使医生工作平台也不尽相同。希望能设立统一的居民电子健康管理系统，存储居民的基本信息、就诊记录及实验室检查数据，当患者就诊时，医务人员彼此之间能调阅相关信息，二、三级医院的医生能得到患者较全面的基础资料，社区医生能获得患者转诊后的诊断和治疗情况[13]，以实现资源共享[14]、提高患者执行医嘱的依从性[15]和治疗连续性[10]。同时也可避免上转容易、下转难的局面。
3.2.6 社区卫生服务中心服务能力有待提升
社区卫生服务中心设备有限，辅助检查手段欠缺，同时社区卫生服务中心的医务人员数量、技术水平、服务意识也有待提高。这可以通过加大对社区卫生服务中心的资金投入，提高在职称、福利等方面的待遇，留住卫生医技人员。加强人才队伍建设，加强全科医师与专科医师之间的交流学习，进一步加强纵向资源整合利用，使全科医师今后转诊患者时能清楚地知道该转到哪家医院、哪个科室、哪位医生处，使患者得到更有效的治疗。
3.2.7 加大宣传力度，实施社区首诊和分级诊疗制度
有的学者认为全科医师首诊制度是实现双向转诊的有效途径[3]，上海的全科医生需经过转岗培训和规范化培养等途径，使在职的医师和应届毕业生接受全科系统学习。通过各种宣传途径，扩大双向转诊的知晓度[16]，逐步形成“小病在社区，大病进医院”，这样可以将大部分患者留在社区，有效地缓解“看病难”。分级诊疗制度可以成为双向转诊的有效途径之一。
双向转诊是今后医改的发展方向，通过双向转诊，可以有序引导患者就诊，合理的分配和使用医疗资源，保障居民的基本医疗需求，减轻居民的医疗负担，进一步推动家庭医生“健康守门人”的制度和完善分级诊疗制度。
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