摘 要：在新一轮医疗体制改革和“健康中国”国家策略的推动下，我国基层卫生服务得到快速发展。但卫生技术人员数量和能力的不足正成为制约卫生体制改革和社区卫生服务发展的瓶颈。研究通过文献综述，分析比较国内外基于胜任力的社区卫技人员继续医学教育经验，从而提出加强我国社区卫技人员继续医学教育的策略建议。
關键词：社区卫技人员；继续医学教育；胜任力
中图分类号：G726 文献标识码：A
随着我国深化推行以“基层为重点”的卫生与健康工作方针，进一步落实基本公共卫生服务，基层卫生技术人才数量与质量不足的矛盾日益突出。2012年，我国每万人口全科医师数为1.07，未达到平均每5000服务人口配备1名全科医师的要求。我国社区卫技人员有38.7万人，其中执业（助理）医师占43.3%，注册护士33.2%，医护比未达1：1。卫技人员学历以大专（40.9%）和中专（34.1%）为主，职称以师级/助理（32.8%）和士级（27.1%）为主，这与WHO倡导的中等发达国家人力资源配置标准，即高级、中级和初级职称人员比例1：3：1相比，仍存在较大差距。与此同时，我国全科医学的医学院校教育和毕业后教育尚未普及，现有社区卫技人员大多数是通过转岗培训形式进入全科医学领域，全科医疗护理技能并不全面。为居民提供“六位一体”基本医疗与公共卫生服务的社区健康“守门人”，亟需一支服务能力较强、素质较高的队伍，通过加强终身职业医学教育来提升社区卫技人员服务的能力显得尤为重要，也是较短时间内发展这支队伍的重要途径和根本方法。
一、社区卫技人员继续医学教育的现状
继续医学教育（Continuing medical education， CME）是一种以学习新知识、新技术、新方法为途径，以提高专业水平、使用医疗技术和卫生事业发展为目的的终生教育形式，是现代医学教育体系的重要组成部分，也是培养和造就掌握现代医学知识的专业技术人才的关键。
我国继续医学教育工作开始于20世纪80年代初， 1991年第一部继续医学教育的法规性文件《继续继续医学教育暂行规定》，加快了在全国开展继续医学教育的步伐。1999年卫生部颁发了《全科医师规范化培训试行办法》，当年12月组织召开我国首次“全国全科医学教育工作会议”，积极推动发展全科医学教育，至此我国全科医师培训体系基本形成了以国家培训中心为龙头，省级培训中心为骨干的全国全科医学培训网络。各地以不同形式对城市社区和农村医生、护士开展了全科医学知识培训。
近几年中央对城市社区和农村卫生加大了工作力度，在经济投入和建设方面都有较大的进展。卫生部于2006年4月又重新拟定了《全科医生、社区护士岗位培训大纲》，进一步规定了培训内容，从教学形式上看，逐渐趋于合理化，为全科医学教育体系建设完善提供了基础。2011年7月，国务院出台了《关于建立全科医生制度的指导意见》，国家卫计委、教育部2012年组织制定了《全科医生规范化培养标准（试行）》，2016年继续颁发了《助理全科医生培训实施意见（试行）》，我国的全科卫生服务人员队伍发展正在逐步迈向制度化轨道化建设。
当前全科医学教育的普及率较高，参加者对继续医学教育整体效果基本满意，但也同时存在诸多关键问题需要解决。一些相关评价研究结果显示，现有教育脱离社区实际需求、重点不突出和缺乏实践机会的问题非常突出。社区卫技人员的哪些卫生服务知识和技能最薄弱？需要哪些内容的培训？哪些教育组织形式和实施方法更喜闻乐见？这些研究确实较少。在没有掌握实际需求的情况下，相关部门组织继续医学教育有时只能依靠主观判断。
许多继续医学教育内容并没有依据全科医学和社区医疗的特点来设计。一方面，习惯将各种专科知识简单拼凑在一起，甚至是直接让全科医生参加专科的继续医学教育。这虽然能在一定程度上传播新知识、新技术和新方法，但造成了“社区需要的学不到、学到的社区又不能开展”的窘境。另一方面，片面强调全科医生知识的全面性，导致培训内容多而杂，无法突出重点和岗位需求。参加者对内容重复、培训时间长的项目不满更强烈。以理论授课为主的传统模式，又使参加者缺少操作和实践机会，降低了培训的质量。此外，社区卫技人员的继续医学教育缺乏有效的管理和评价、经费投入不足与地区间发展不平衡的问题也比较突出。
二、国外基于胜任力的社区卫技人员继续教育分析
全科医学在有些国家（如美国、加拿大等）也称为家庭医学，是受多数国家政府重视的医学领域之一。这些国家都在开展以加强岗位胜任力为目标的社区卫技人员教育培养。胜任力（competency） 是指一个人经过专业训练后胜任特定岗位所应具备的所有品质的综合，这些品质能够让其在特定的工作、职位或情境中表现出优异的绩效。按照由低至高的顺序，胜任力通常可以分为动机、特质、自我概念、知识和技能。胜任力分析从发掘个体深层次胜任特征入手来考察个体素质，强调个人、岗位与组织的动态匹配关系，强调个体在工作中的表现和对岗位的适应程度。
胜任力模型（competency model）的研究在国外起步较早。1973年，Mc-Clelland发表了“测量胜任力而不是智力”一文，首次应用行为事件访谈法发现了人际敏感性和对他人积极期待等潜在的特征能够带来优秀的绩效，并建立了选拔优秀外交官的特征模型。另有学者提出胜任力的洋葱模型和冰山模型，并建立了胜任力素质模型词典和数据库。建立胜任力模型目前认为通常包括三个要素，即胜任力的名称、胜任力的定义和行为指标的等级。胜任力模型已被广泛应用于各领域人才战略规划、招聘选拔、培训开发、考核晋升和绩效管理等各个环节。在继续教育领域，“基于胜任力”已成为一个重要的目标理念。
2002年，世界家庭医生组织（WONCA） 在瑞士初级卫生保健学院（Swiss College of Primary Care）的研究基础上，提出了全科医生核心胜任力模型即WONCA树（WONCA tree）模型。该模型的树根是模型应用时应考虑的情景（contextual）、态度（attitudinal）和科学（scientific）3个方面的基本特征，树干是胜任力所涉及的临床任务（clinic task）、与患者沟通（communication with the patients）以及全科医疗管理（management of the practice）3个领域，树枝和树叶是3领域下各6个方面的核心胜任力。2005年该模型又进行了修订和完善。包括了全科医生必须掌握的11个方面能力，并被归纳为6个方面的核心胜任力： 初级卫生保健管理、以人为中心的照顾、解决具体问题的技能、综合处理、社区导向和整体分析。
在胜任力模型的框架下，美国全科医学会为了适应社会需求和医学发展，要求从事全科医学的卫技人员必须接受继续医学教育，从而补充新知识、新理论、新方法和新技能。每一名全科医生在3年的实习期结束后，还必须进行每年50小时的继续医学教育，但可以通过不同的渠道完成，包括国内各地区的课堂教育、函授、电话和网络教学服务，许多全科医生就通过网络系统进行讨论、交流和解決问题。
英国的社区卫技人员继续医学教育采取CRISISS模式。所谓CRISISS，是7个单词合成的缩写，即： C（convenience），便利，英国通过“远程学习计划”对全科医生进行培训；R（relevance），相关，继续教育内容应当和医生的工作紧密相关，是实践中重要的方面；I（individualization），个体化，满足不同地区、不同教育背景和不同专业人员的教育需求；S（selfassessment），自我评价，这主要通过多选题或病人处理问题（PMP）等测试方法来实施；I（interest），兴趣，远程教育项目向学员提供了有关病人处理问题的反馈系统；S（speculation），反思，重视有争议的复杂的社区临床问题；S（systematic），系统化，学员应当了解一定时期后计划学习哪些题目，为什么包括这些题目。
三、我国基于胜任力的社区卫技人员培养及研究进展
国内的相关研究尽管起步较晚，但也取得了较好的研究成果。郑婵娇等对广东省社区卫生服务中心的调查显示，卫技人员的服务能力自我评价较低，相关知识和技能掌握情况并不理想。其他研究较多以全科医生为对象，探讨胜任力模型要素特征。
金丽娇等对某省5个城市的全科医生进行问卷调查，构建了6个因子的城市社区全科医生胜任力模型，要素包括基本公共卫生服务能力、综合管理能力、职业责任感、基本医疗服务能力、良好的道德修养和人际沟通能力。
马志强等对江苏省镇江市部分社区卫生服务机构医务人员的调查发现，全科医生胜任力素质模型包括了人力资本、心理资本和关系资本3个维度。
唐云等研究了基于社区卫生服务中心的全科医师工作特点，分析了其应当具备包括广博的临床学科知识、良好的人际关系和工作协调能力以及高度的工作热情的胜任要求。
潘艳等提出全科医师在社区卫生服务中应具备全面的专业知识、高尚的职业道德、良好的语言表达及沟通能力和综合的人文素质。
左朝辉等提出社区全科医师应该具备全面的专业知识和娴熟的业务技能、强烈的人文情感和高尚的职业道德、良好的表达能力和沟通技巧、出色的管理能力以及执著的科学精神。
杨秀木等所构建的农村全科医生胜任素质模型包括9个维度：基本公共卫生服务能力、临床基本能力、信息管理能力、系统能力、人际沟通与团队合作能力、非医学知识、个人特质、职业道德能力、心理适应性。
目前，极少地区将胜任力模型系统化地应用于社区卫技人员继续医学教育的实践工作中。
四、加强我国基于胜任力的社区卫技人员继续教育对策建议
（一）继续教育应以提高社区卫技人员岗位胜任力为目标
提高社区卫技人员的服务能力是改善社区卫生服务质量、提高工作效率及促进可持续发展的基本保证。根据社区卫生不同岗位的工作需要和胜任能力要求，改善卫技人员继续医学教育的内容、途径、形式和方法是突破社区卫生专业人才培养瓶颈的关键，这对加快建成一支能够胜任工作、为社区居民所接受和欢迎的社区卫生队伍，实现社区卫生服务的基本目标，提升服务质量和社会效益至关重要。
（二）社区卫技人员胜任力模型的构建应立足国情
国内的研究显示，由于我国社区全科医学的发展历史较短，全科医学教育体系尚不完善，全科医学服务的内涵和实际内容与国外有一定的差异。因此，社区卫技人员胜任力模型的构建和采用方面，我们不能完全照搬国外的模型，而是应该在充分借鉴的基础上加以修订和完善，以使其符合我国当前和今后一段时间的需要。另外，随着我国社区卫生服务的深化和发展，全科医学服务的要求也越来越高，社区卫技人员的胜任力模型也应当动态更新和调整。应加强循证研究，将胜任力模型的构建结果尽早应用于继续医学教育发展策略。
（三）基于胜任力的社区卫技人员继续教育开发应是系统工程
通过对国外先进继续教育模式的分析，可以总结出它们具有几个共同的特征和发展经验：继续医学教育培养目标明确，针对性和实用性强；继续教育法律规定日趋完善，多数国家都有对终身教育的专门法律；有较为完善的教育评估体系；继续教育经费的多元化来源；办学格局的多样化规模；较为健全的市场运转机制。因此，在我国基于胜任力的社区卫技人员继续教育开发中应有全局观念，不仅仅是改变具体的教育内容和教育形式。
五、结语
综上可知，国内外学术界和相关组织围绕社区卫技人员的胜任力问题展开了卓有成效的研究，具有借鉴价值。国外的相关研究虽然起步较早且取得了一些较为经典的研究成果，但由于国情差异，这些策略在我国的适用性值得商榷。而国内关于全科医师胜任力的研究，大多缺乏科学的实证检验，且未形成较为系统的胜任力模型，理论深度、实践意义和应用研究尚显不足，有待进一步加强。因此，有必要深入开展社区卫技人员岗位胜任力模型的开发研究和在继续医学教育工程实践中的应用研究，以加快促进提升社区卫技人员的培养水平。
参考文献
[1]国务院办公厅.国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）[EB/OL].2015.http：///zhengce/ content/2015-03/30/content_9560.htm.
[2]高力军，吴群红，郝艳华等.发达国家全科医生培养模式对我国的启示[J].继续教育，2014（1）.
[3]McClelland D C. Testing for competence rather than for" intelligence."[J]. American psychologist，1973（1）.
[4]王志明，孔旭黎.美国的全科医生教育及医疗服务现状[J].中国卫生事业管理，2000（5）.
[5]潘金云.英国继续医学教育中的CRISISS模式[J].国外医学：医学教育分册，2001（3）.
[6]郑婵娇，史明丽，沈欢瑜等.广东省社区卫生服务中心卫生技术人员服务能力培训现状与需求分析[J].中国全科医学，2015（19）.
[7]金丽娇，贾英雷，孙涛等.基于探索性因子分析的全科医生胜任力模型构建研究[J].中国全科医学，2013（37）.
[8]马志强，刘敏，王海荣.社区卫生服务机构全科医师胜任力实证研究[J].上海交通大学学报 （医学版）， 2012（4）.
[9]唐云.社区卫生服务中全科医师工作特点[J].中国初级卫生保健，2006（5）.
[10]潘艳.全科医生在社区卫生服务中应具备的素质探讨[J].中医药管理杂志，2009（4）.
[11]左朝辉，冉玉春.社区全科医生应具备的素质[J].中国社区医师：医学专业，2010（27）.
