老有所养，老有所医，是每个家庭共同关注的问题。推进医疗卫生与养老服务相结合，是社会各界普遍关注的重大民生问题，是应对人口老龄化的长久之计。
目前，我国正处于人口老龄化快速发展期，截至去年底，全国60岁以上老年人口已经达到2.3亿，占总人口的16.7%。在陕西情况也是如此，2016年底共有60岁以上老年人口613.83万人，占人口总数的16.1%。养老院不方便就医，医院里又不能养老。当前，医疗与养老的分离，致使许多患病老人把医院当成养老院，成了“常住户”，而老人“押床”又加剧了医疗资源的紧张。如何让老年人在“老有所养”的同时更能“老有所医”？
分层推进，实现城乡医养结合养老服务体系全覆盖
按照“到2020年，全面建成以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的功能完善、规模适度、覆盖城乡的养老服务体系”的要求，目前我省医养结合的居家、社区和机构养老服务业发展尚不平衡，覆盖面较低。所以，必须分层次加以重点推进。
一是在居家养老服务层面。应着力支持推进家庭医生签约服务和医疗巡诊服务业发展。在这方面，我省一些地方正在进行积极探索，比如西安市莲湖区就已建立了以电话服务热线和网络平台为核心的公益性居家养老服务系统。但从总体上来看，家庭医生签约服务的范围很小，上门服务能力有限；基层医疗卫生机构和医务人员为社区养老、居家养老提供的服务，没有具体的收费标准激励措施和相关规定。为逐步提升家庭医生签约服务比例、扩大医疗巡诊服务范围，建议依托社区医疗服务中心、乡镇卫生院和村卫生室，加快全科医生团队建设，应尽陕研究制定基层医务人员，为社区养老和居家养老提供上门巡诊的服务规范、收费标准和监管措施。
二是在社区养老服务层面，着力强化日问照料和居家养老的医疗服务支持功能。在这方面，安康市汉滨区依托社区卫生服务中心，组建社区责任医师团队，建立了家庭医生签约服务制度，设立了片区医生工作室，取得了良好效果。但是，全省多数地方的日间照料中心、农村互助幸福院敬老院等养老服务机构仅有单一的娱乐文化活动功能，政府和社区对居家养老的医疗服务支持功能很弱。为强化日间照料和居家养老的医疗服务支持功能，建议城市社区的日间照料中心、农村互助幸福院（敬老院）为留守老年人及其他有需要的老年人提供好日间照料、短期托養、配餐等服务的同时，积极为居家老人提供医疗保健、紧急救助、健康干预、临终关怀、远程医疗、健康档案、上门看病等服务。
三是在机构养老层面。着力推进医疗资源和养老资源融合。目前，一些医疗机构正在积极探索建立与养老机构的合作机制。西安市三桥老年公寓与泰和医院的合作、安康市生态休闲养老中心与安康市中医医院的合作、全省农村敬老院与乡镇卫生院的合作等，都为全面推进和建立覆盖全省的医养结合体制探索道路、积累经验。为满足老年人需求，不少养老机构设立了医务室，还有些医疗机构增加了养老服务功能。西安博瑞养老院、中铁一局职工医院、安康市汉滨区阳光医院、陕西伟芝堂老年公寓、铜川市职业病防治医院等都在这方面做了积极探索。但是，多数养老机构和医疗机构之间还尚未建立有效的业务合作与协作机制，在养老机构内依然存在老年人看病难，省内绝大多数医疗机构尚未全面开设为老年人提供挂号、就医等专用、快捷、便利服务通道。为推进医疗资源和养老资源融合，建议在全省全面推进和建立医疗机构与养老机构的有效合作机制、鼓励有条件的医疗机构增设养老服务功能，支持在养老机构内设立医疗服务机构，加快推进我省医疗资源和养老资源的深度融合。
分门别类，建立促进医养结合服务业发展的政策支持体系
按照中央精神，到2017年，要在全国初步建立起医养结合的政策支持体系，到2020年基本建立符合国情的政策法规体系。借鉴兄弟省市的经验，尽快研究制定我省促进和支持医养结合的政策措施或相关意见，要坚持问题导向，分门别类，突出重点。
一是规划布局先行。据了解，我省不少城乡社区医疗服务机构用房得不到保障，主要原因是缺乏医养结合的统筹规划，社区医疗机构用房没有提前预留。国家对养老服务设施建设用地及新建城区、新建居住（小）区配套建设养老服务设施、医疗服务设施用房有明确规定，但由于没有纳入地方城乡建设规划立法范围，使这些规定缺乏刚性的监督约束力，从而导致中央要求难以落实到位。
因此。建议尽快出台我省推进医养结合的专项规划。明确医养结合发展的思路和目标、工作重点和推进措施。拟定具体的项目支持方案，制定医养结合的项目建设标准、项目申报程序、投资规模要求和用地评估方法等。明确新建城区、住宅小区医养结合设施项目的预留空间或强制性的配套建设标准，在明晰产权（政府购买、社会资本购买、建设者出租）的基础上，在社区老年人日间照料中心和农村互助幸福院开设医务室或护理站。
二是加大资金支持力度。目前，我省对医养结合项目的资金支持力度相对较少。例如，甘肃省非营利性医养结合养老机构新增床位每床补贴1万元，重庆市对社会资本新建养老床位每床补贴5000元，我省只有3000元。绝大多数日间照料中心、农村互助幸福院由于缺乏经费支持，有的地方房子建起来了，没有运行资金，很难吸引医疗机构前来建立服务机构，也很难形成家庭医生上门签约服务的机制。医院设置养老床位除现有医保政策外，没有来自其他方面的资金支持。据调查，我省大部分医养结合服务机构亏本或勉强保本运行。
针对以上问题，建议把医养结合项目列入我省民生工程，逐年加大财政资金支持。参考甘肃省和重庆市的补贴标准，提高护理型养老机构（护理院）新建、改扩建床位补贴。对目间照料中心和农村互助幸福院的日常运行给予相应的经费支持。近年适度增加公共卫生经费，重点向社区卫生服务中心建设、家庭签约医生服务和家庭病床服务倾斜。对医院建设养老床位、康复设备设施应给予适当配套资金支持；对医疗机构向养老机构设立服务站点（分院、服务中心、门诊部、诊所等）、提供基本医疗、医疗护理、康复洽疗、临终关怀等服务，按照政府购买服务的标准也应给予合理补偿。
三是解决人才短缺。医养结合所需医护人才应主要靠现有医疗机构和医护人才的延伸服务加以解决。目前，我省县、镇医疗机构人才匮乏；村医群体年龄普遍偏大后继乏人；养老机构和社区居家养老所需全科医生、护士、护理人员严重不足。目前国家规定医师必须具备本科学历，但是，临床专业毕业的本科学生大多不愿到基层和农村工作；一些愿意到基层和农村工作的医学大专毕业生又不够聘用条件，无法录用。基层急需的医护人员受到准入门坎限制，难以及时补充。同时，护理人员短缺，多数养老机构的护理人员年龄偏大，没有经过专业培训，缺乏专业护理知识及技能。
为解决以上问题，建议省级有关部门通过开展专题调研，尽快从省情实际出发研究制定促进医养结合的人才队伍建设政策。进一步探索放宽中西医执业医师、乡村医生考试的学历限制；对“招不来”医务人员问题突出的偏远乡镇、农村可考虑适当降低招聘门槛；通过提供公益性岗位等方式，为基层社区医疗卫生机构配备专业人员；突破医生多点执业许可的限制，鼓励执业医护人员到医养结合机构服务；医疗机构内执业医师和执业护士到养老机构中轮岗服务的，给予特殊岗位补贴；在开展社区医疗志愿服务活动的同时，鼓励医疗机构组建医疗志愿者服务队，定期深入社区开展义务巡诊活动，分别以集中询诊和入户问诊方式，为老年人提供医养结合养老服务；医护人员在养老机构从事的专业技术工作量和相关业绩成果作为技术职务晋升、评奖推优的重要依据；另外，要研究制定具体措施，提高村医养老保障水平。
建议省级有关部门加强对相关人员的培养培训。设立“养老护理人才教育培训专项资金”（以下简称“专项资金”），由福彩公益金和政府教育培训类投入按比例分担。在中高等护理教育中增设老年护理学科，培养专业护理人才；大专院校设置老年护理专业、职业院校设置相关技能培训专业的，由专项资金在相关基础设施配备、实习实训平台建设和师资队伍建设等方面给予适当扶持；利用高等院校和医疗机构的资源，对社会护理人员进行岗前培训、岗位等级培训，提高服务技能。
四是破解医保报销的政策障碍。现在，我省一些地方的医养结合机构，在医保报销方面还存在诸多政策上的障碍：养老机构纳入定点报销的门槛过高，老年患者在养老机构产生的医疗费用无法纳入医保报销范围；家庭病床产生的医疗费用也无法纳入报销范围；在医养结合的医疗机构中，养老区的医疗救治费用不能纳入医保报销范围，需要老年人在养老区与医疗区之间转诊方可报销；医保针对老年病报销病种太少，限额较低，特别是失能老人长期护理、后期康复护理中，很多项目尚未纳入医保报销范围。
为破解以上政策障碍，建议：在确保医疗安全和满足医疗护理核心功能的前提下，对不同类型、不同规模养老机构内设的医疗机构，制定不同的医保准入条件；在医养结合的医疗机构内，老年人在养老区进行救治产生的费用应一律纳入医保报销范围，避免老年人在养老区与医疗区之间互相转诊；明确家庭病床的概念、申请标准，实行规范管理，将家庭病床产生的费用纳入医保报销范围；调整医保医疗上限门槛条件，重点对65岁以上老人，失能、半失能老人的救洽提高醫保报销额度；建议省财政、省人社和卫生计生部门参考青岛实践经验，在全国养老服务业综合改革试点地区——西安市开展长期护理保险试点工作，通过先行先试取得经验在全省推广。
“非禁即入”，为社会资本兴办医养结合养老服务机构创造良好环境
我省各地在“鼓励社会力量兴办医养结合机构”方面做了积极探索。已有不少社会资本进入医养结合养老服务业。如西安市的“天下仁”养老院、颐和园养老公寓、户县荣华亲和园，安康市的生态休闲养老中心、阳光爱心护理院、石泉县民康养老公寓都是社会资本投资医养结合养老服务的典型案例。但是，社会资本兴办的医养结合机构发展环境还不够宽松，存在审批难、投资规模小、资金短缺、运营负担重、盈利困难等问题。有些商业地产项目转型为医养结合养老服务项目，没有享受从事养老服务业的补贴政策。项目报建手续耗时长、难度大，运行环境不理想。
为给社会资本发展医养结合创造良好的环境，建议：一是按照“非禁即入”原则，鼓励社会力量针对老年人健康养老需求提供服务。按照政府与社会资本合作的PPP模式，可吸引大企业、大集团、实力雄厚的产业投资基金、国内外专业医疗养老投资基金等，投向我省的医养结合养老服务业。对社会资本投资兴办的护理型养老机构在建设补贴、运营补贴、定点医疗等政策上可给予适当倾斜。二是社会资本和政府投资兴办养老机构，在用地政策上应一视同仁。对未开发的房地产用地，按照新用途、新规划转型用于符合条件的医养结合服务项目的，应允许重新简化办理相关用地手续，重新核定相应土地价款。在符合规划和技术标准的前提下，对在建和已建成的商品住房改造用于医养结合项目的。符合划拨条件的可重新办理划拨用地手续，核发划拨用地决定书；不符合划拨条件的，要签订土地出让补充合同，明确土地分摊、地价款核算等事项。三是优化政府服务环境。减少行政审批，简化办事程序，提高行政效率，提供“一站式”办理的便捷、高效服务；凡符合规划条件和准入资质的，不得以任何理由加以限制。参照兄弟省市的做法，申请设置医疗机构许可和执业登记许可应限时办结。
项目切入，夯实医养结合养老服务业发展的基础
项目是加快医养结合服务业发展的重要支撑。为此，建议从以下几个方面着力推进一批医养结合重大项目建设。
医养融合服务业项目。应重点支持在养老机构内设立的医疗机构项目、在医疗机构内增设的养老服务项目和功能、养老机构与医疗机构联合建立的医养服务项目。支持品牌养老服务企业与品牌医疗机构通过新建、收购、改制、合作等方式建立一批医养结合的连锁服务机构。
居家社区养老服务项目。应重点支持家庭医生签约服务、医疗巡诊服务项目，日间照料服务中心医疗服务项目，社区居家养老医疗服务项目。支持有实力且运作规范的养老服务企业和社会组织，通过整合政府和社会资源，采取直营、特许、自愿等多种形式发展连锁经营，参与居家社区养老服务综合体系建设，建设一批服务设施完善、信息网络健全、管理服务规范的社区居家养老服务综合体示范项目。
智能养老服务项目。支持企业以信息化技术为支撑，借助智能终端设备和专业化团队，通过关爱热线、在线老人服务需求评估、远程监控等手段，为老年人提供日常基础社会信息服务、健康信息服务及量身定制的特色智慧养老服务项目，推动养老服务需求与养老服务资源及时对接。努力为老年人提供高效便捷服务。
大众化集中养老项目。应重点支持已有较长时间的市场化养老运作经验、管理体系健全、且有合作意愿的大众化品牌养老服务企业，通过多种投资方式，新建或改造一批大众化的综合性、连锁性的集中养老服务项目，为老年人提供住养、医疗、康复、护理、休闲、娱乐、临终关怀等一体化服务。
养老综合服务项目。重点支持品牌养老企业建设集养老社区、养老院、护理院、老年文化娱乐活动中心、老年产品用品体验、智能化养老服务平台等多种养老产品为一体，并将医养融合服务、社区居家养老服务、智能化养老服务、医疗度假结合等多功能养老服务贯穿其中的综合养老服务产业项目。
部门协同，建立高效运行的医养结合发展工作机制
习近平总书记强调，推动老龄事业全面协调可持续发展，要坚持党委领导、政府主导、社会参与、全民行动。推进医疗卫生与养老服务相结合，国务院也要求加强组织领导和部门协同。从我省看，推进医疗卫生与养老服务业融合发展，不仅涉及卫计委、民政、人社、发改委，而且还涉及财政、税收、金融办、国土、住建、老龄委、教育、物价等多个部门，只有建立强有力的组织协调机制，才能形成合力。为此建议成立我省医养结合工作领导小组，由省级领导任组长，卫计、民政、发改、人社、财政、税务、金融办、国土、住建、老龄委、教育、物价等相关职能部门负责人为成员，加强领导、统筹规划、制定政策、明确责任、落实任务、强化考核，扎实推进我省医养结合工作健康有序发展。
