中图分类号：R97 文献标识码：A 文章编号：1006-1533(2008)01-0005-09
卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称《指导原则》）正在全国贯彻实施，这为临床用药提供了规范，对提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平、减缓细菌耐药性产生、降低医药费用产生着深远影响。
合理应用抗菌药最关键的是尽量从临床标本中培养出致病菌，针对致病菌种类选药。当病原菌不明时，可根据感染的部位、患者相伴情况、年龄等，分析最可能的致病菌选用合适的抗菌药给予经验疗法。本文从临床应用出发，对合理用药的基本思路，主要品种定位及肝、肾功能不全者和老年人、新生儿、孕妇、哺乳妇女的抗菌药物应用作一简要介绍，并阐明联合用药与预防用药的指征。
1 合理用药的基本思路
1.1 针对感染的病原用药
《指导原则》强调的基本原则，首先围绕应用抗菌药有无指征及查明感染原以便针对性用药，实质上是要求临床医生确立强烈的病原学观念，提高病原确诊的比例。
对于治疗性用药，《指导原则》强调：“诊断为细菌性感染者”或“由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染”方为应用抗菌药的指征。而“诊断不能成立者，以及病毒性感染者”，均无指征。这对临床提出了明确的用药要求。为此，临床医师必须提高确诊细菌及其他致病微生物所致感染的能力，并能依据患者的临床表现、有关化验等辅助检查结果及流行病学资料排除病毒性感染和其他非感染的发热性疾病（如肿瘤、胶原性疾病等）的可能。
对于预防性应用的指征以及用药方案，在《指导原则》中规定得更为具体。在内科领域将“预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起感染”、“预防在一段时间内发生的感染”和原发疾病“可治愈或缓解者，预防用药可能有效”这三种情况列为指征。上海的“实施细则”中列表规定了具体指征，如在传染病的流行期，应用有效抗菌药物预防百日咳杆菌所致的百日咳或脑膜炎球菌所致的流脑等；预防用药防止A组溶血性链球菌感染所致的风湿热复发等。《指导原则》同时指出一系列不宜常规预防应用抗菌药物的情况，包括病毒性感染、昏迷、休克等。外科预防用药国内滥用抗菌药情况严重，《指导原则》规定很明确，即“预防手术切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染”。清洁手术因“手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物”，仅对某些特定情况才考虑预防用药，包括手术范围大、时间长、污染机会多；重要脏器手术或异物植入术；高龄或免疫缺陷者等高危人群施行手术。至于手术预防用药的品种未作硬性规定，但清洁手术主要预防切口葡萄球菌感染，一般选用头孢唑啉等第一代头孢，而清洁－污染手术和污染手术预防手术部位感染及全身感染，主要针对相应部位的正常菌群和污染菌，常选用第三代头孢或加甲硝唑。各医疗机构应严格制定各类手术预防用药的具体方案才能落实。
《指导原则》强调“尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物”，这是合理用药的关键所在，故要求“有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可根据病情需要开展药敏工作”。目前不少医院送细菌培养的标本太少，即使做培养，但标本留取常不规范，培养技术不严格，培养及药敏结果尚未结合病人临床表现予以科学评价。
规范收集相应标本做病原培养、鉴定及药敏测定是明确致病原最基本的途径。根据标本阳性结果可选择针对性强、抗菌作用优的抗菌药，以获满意疗效。涂片、染色检查常在即时获得有价值的病原诊断结果，如流脑疫区病人瘀点挑刺液涂片染色见革兰阴性双球菌，可确诊流脑。病原培养结果可靠，但需花费时间，常在数天后才能获得病原诊断结果，然后再调整用药方案。
病原体培养呈阳性并非就是感染，或一定是该病原菌感染。需依据感染部位、病人临床表现的特点以及病人不同病理、生理特点来综合分析。尤其要对细菌培养阳性的结果仔细分析，不能简单地按其药敏测定结果随便用药。
细菌反复培养为同一种病原体，病人又有感染的表现，常可诊断为致病菌；而病人无感染表现，虽细菌培养阳性，或重复培养结果反复变化，则可能是污染菌或正常菌群。
如果标本来自密闭腔，如从血液、脑脊液、浆膜腔液检出细菌，只要排除操作污染可能，即可判断为致病菌。而本来就有正常菌群寄植部位的标本培养阳性，就要辨别是正常菌群还是引起感染的病原菌。
依据感染部位和病人临床表现的特点，正确判断致病菌性质，这也是确定致病原的重要途径，有助于尽早选用有效的用药方案，对于危重感染患者尤为重要。临床医生应不断提高判断病原的本领，例如严重细菌感染患者出现迁移性脓肿，多考虑由金葡菌、消化链球菌、类杆菌等引起，因为金葡菌产生的透明质酸等代谢产物和酶，消化链球菌与类杆菌产生的肝素酶有助于细菌扩散入血；如感染部位有气体产生，组织缺血坏死，脓液恶臭常示由厌氧菌所致；脓液呈带荧光的黄绿色示绿脓杆菌感染；感染组织坏死、周缘呈黑色提示为产黑类杆菌感染；慢性窦道、脓液似豆渣常为结核性病变；厌氧菌感染伴溶血性黄疸要考虑为产气荚膜杆菌产生的α毒素所致。这些判断病原的经验，需在实践中积累，成为临床诊断的重要手段。
在未获得病原培养结果前，或培养阴性或病情危重时，应参考经典权威著作介绍的经验疗法，根据感染部位、病人的病史与临床特点，结合本地区病原流行病学资料与耐药状况，针对最可能的致病原，确定首选药、可选药，这乃是针对致病原合理应用抗菌药最实用的途径。在《指导原则》的第四部分“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”一章作了部分描述，例如社区获得性肺炎、细菌性脑膜炎，对临床应用具很高的实用价值。
1.2 依据抗菌药的药理特性选择最佳方案
选用抗菌药需综合考虑“病原体－药物－人体”三个关键因素。《指导原则》指出“按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药”。作者体会选用抗菌药物不能仅仅满足于“有效”，对严重病例应选用针对致病菌具强大抗菌活性，在感染部位的药物浓度高，对患者又是安全的品种，才能迅速控制感染获满意疗效。那么各种抗菌药具有哪些最突出的特性呢？一般可从以下三方面分析出其他品种难以与之相比的、临床实用价值大的特性，临床上遇到危重感染选用时可充分发挥其最突出的特性。
1.2.1 独特的抗菌特点
可从药物的抗菌谱确定各品种独特的抗菌特点。例如，万古霉素与去甲万古霉素对各种革兰阳性菌，特别是耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林表葡菌（MRSE）和肠球菌具强大的抗菌活性，作用优于其他现有品种。国内至今未出现耐万古霉素或耐去甲万古霉素的MRSA和MRSE，故临床上治疗严重的葡萄球菌或肠球菌感染，包括MRSA、MRSE所致的各种感染，万古霉素与去甲万古霉素理所当然列为首选药。又如，第三代头孢菌素中，头孢他啶对绿脓杆菌的作用最强，其次为头孢哌酮；氨基糖苷类中妥布霉素对绿脓杆菌的作用最突出，其次为庆大霉素。因此，通常将头孢他啶和妥布霉素作为绿脓杆菌严重感染的首选方案；而对耐头孢他啶、耐庆大霉素的绿脓杆菌感染，选用亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类和异帕米星、阿米卡星等耐氨基糖苷钝化酶的品种，或联合应用。
必须强调的是，单纯从药物的抗菌谱有时并不能确定其独特的抗菌特点，而应与作用类似的药物比较予以明确。如亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类虽然抗菌谱极广，对大多数需氧菌与厌氧菌、革兰阳性菌与阴性菌均具强大抗菌作用，单从抗菌谱而言，该组药物可用于病原菌不明的感染，且通常能奏效，但极容易造成滥用，促使细菌耐药性的产生。因为第三、四代头孢菌素及氟喹诺酮类、β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、头霉素类、氧头孢烯类等也具有类似抗菌谱，许多情况下完全可作为选用药；某些老品种的联合用药方案如哌拉西林加庆大霉素或阿米卡星也能显示一定的疗效。深入分析可见，碳青霉烯类的独特之处在于对各种钝化酶包括超广谱β-内酰胺酶非常稳定，优于现有的其他品种，故其适应证应主要用于革兰阴性产酶菌、多重耐药菌为主的严重感染、混合感染、院内感染和免疫缺陷者感染，将这一最重要的特点用于临床，既能确保疗效，还能严格控制其适应证，在临床上保持持久的有效性。
