摘 要:带状疱疹后遗神经痛是急性带状疱疹后的并发症,在老年患者中发生率较高,疼痛顽固,治疗困难,着重介绍了近年来带状疱疹后遗神经痛的病因、发病机制及中西医结合治疗进展。
关键词：带状疱疹；带状疱疹后遗神经痛；急性带状疱疹并发症；中西医结合疗法
中图分类号：R752.1文献标识码：A文章编号：1673-2197（2007）12-069-03
带状疱疹后遗神经痛是带状疱疹后最常见的并发症，在老年患者中发生率较高，常持续数月甚至数年，疼痛顽固,治疗困难，严重影响人们正常工作和生活。带状疱疹经抗病毒及相应治疗可较快消退，而后遗神经痛却较难治疗，本文将着重介绍近年来带状疱疹后遗神经痛的病因、发病机制及中西医结合治疗进展。
1 什么是带状疱疹后遗神经痛
带状疱疹后遗神经痛(post-herpetic neuralgia ,PHN)是指急性带状疱疹患者疱疹消退后其受累区皮肤出现疼痛或持续性疼痛，持续3 个月以上则为带状疱疹后遗神经痛。也有人认为疱疹消退后仍有神经痛或疱疹发生后局部疼痛持续1个月以上者即为带状疱疹后遗神经痛。
2 PHN的发病机理
一般认为带状疱疹后遗疼痛多由初期误诊或治疗不规范或患者免疫力低下等引起。水痘-带状疱疹病毒(VZV)在自然界原发感染或免疫接种后，病毒在脊髓后根感觉脊神经节的神经元中保持潜伏状态，在之后的某个时期，在各种诱发刺激如外伤、过度劳累、各种感染或应用各种药物的作用下，可使病毒再活动、生长繁殖并通过感觉神经移至皮肤的感觉神经末梢，且沿着脊髓后根或三叉神经节的神经纤维向中心移动，使受侵犯的神经节发炎及坏死，产生神经痛。同时，再活动的病毒可沿着周围神经纤维移动到皮肤，在皮肤上产生带状疱疹所特有的节段性水疱疹[1]。有时，病毒散发到脊髓前角细胞及运动神经根，引起肌无力或相应部位的皮肤发生麻痹。
水痘-带状疱疹病毒(VZV)活化导致的脊根神经节的炎症,使传入神经阻滞。这些改变导致中枢神经系统疼痛信号传递神经元的活动异常性增多。带状疱疹疼痛和PHN均为神经性的疼痛,是周围神经损害的结果。病毒引起损伤后,周围神经元自发放电阈值降低,对刺激呈超常的反应,轴突末端再长出轴突支芽,也使周围神经元易于自发放电。由于周围神经干的炎症损伤,激活的巨噬细胞产生的细胞因子TNF-α能诱导初级传入伤害感受器异位活动,是患者疼痛和痛觉过敏的潜在原因[2]。
最近一项研究显示：在PHN患者疼痛部位的皮肤表皮和真皮上层，皮神经分布密度降低，这与温度感觉功能的丧失有重要的关系，并与异常性疼痛的严重程度呈负相关。这项研究结果支持这样一个假说：皮肤的传入神经在PHN的疼痛发生中起作用[3]。
中医学认为，PHN多因热毒损伤阴血、经络失养、余邪未尽、痹阻经络，或因情志内伤以致肝胆火盛,或因脾湿蕴久、湿热内蕴、外受毒邪、毒邪化火、湿热搏结、阻遏经络，从而造成气血运行不畅、气滞血瘀,不通则痛。带状疱疹患者常常痛如火燎，寝食不安，尤其年老体弱者疼痛更甚，因为其正气不足，毒邪虽去而淤血留滞，经脉受阻不通则痛;或毒邪损伤经脉,肌肤筋脉失养，不荣则痛。
3 PHN的临床表现
有报告称PHN的发病率与年龄成正比,40~49岁为33%,50~59岁为49%,60~69岁为65%。疼痛时间持续>1年的可能性在10~49岁组为4%~10%,50~79岁组为18%~48%[5]，个别病人可达10年或更久。若不考虑年龄因素,带状疱疹后1个月PHN的发病率为19.2%,3个月为7.2%,1年为3.4%[3]。从以上可以看出,PHN与年龄因素关系最为密切。除年龄因素外，与发病相关的其它危险因素还有带状疱疹发作时的皮损程度,神经痛的部位、轻重、持续时间,患者的性别与精神状况。
PHN患者异常痛觉包括自发性、持续性灼痛或持续性深部疼痛、跳痛，自发性刀割样痛或阵发性灼痛，异常性疼痛和痛觉过敏以及难以忍受的瘙痒。以上痛觉伴有自主不稳定性，可因物理、精神紧张而加重，反之可因松弛而得到缓解。疼痛的性质主要有3种基本类型：有恒定、单一性，常有烧灼感或深在的持续性疼痛；刺痛、刀割样（神经炎性）疼痛；激发性疼痛。后者常是异常疼痛，疼痛由正常无害的刺激产生，如衣服接触皮肤[4]。
疼痛的严重程度和皮肤损坏的范围有关，年龄大的人往往疼痛更剧烈。据报道,约有20～50%的患者在泡疹消失后持续后遗痛,其中持续8周左右的为45%,还有22%的病人可持续数月至数年[5]。PHN虽可发生在青壮年,但常见于中、老年人,≥60岁老年带状疱疹患者有50%～75%会发生PHN,且临床症状重,常持续数月甚至数年,30岁以下的患者疼痛可能较轻微，但临床治疗困难,严重影响了患者的生活质量。PHN患者的痛觉可因精神紧张、疲劳或饮酒加重。某些PHN患者的疼痛强度与感觉缺失呈非常显著的负相关。
4 PHN 的治疗
PHN的预防，特别是老年患者PHN的预防有重要意义,可以减少不必要的治疗。PHN治疗的主要目的是缓解疼痛和提高生活质量。目前PHN的治疗方法很多,包括系统用药、局部用药、中药治疗、神经阻滞、物理疗法等，每一种治疗方法均应根据患者的具体情况而定，在治疗上宜采取综合治疗。
4.1 系统用药及抗病毒治疗
在带状疱疹的治疗中，抗病毒治疗已成为关键，其主要作用是缩短带状疱疹相关性疼痛的持续时间，对预防PHN的发生有重大的作用。因为明确区分带状疱疹的急性疼痛和皮损愈合后的持续性疼痛（PHN）是不可能的，对严重的病例应考虑一开始即用静脉注射药物治疗，最好在3~4d之内进行。可用阿昔洛韦500mg/d，伐昔洛韦1000mg/d，泛昔洛韦50mg×3次/d或10mg/kg×3次/d，更昔洛韦125mg/d，恩再适(6ml)+5%葡萄糖注射液250ml,1次/d,静脉滴注,疗程10d。恩再适是在健康家兔皮内接种人用牛痘病毒活疫苗,经过炎症和免疫反应所产生的非蛋白性生理活性物质,具有神经修复、镇痛和免疫调节作用。实验表明,它对机体的免疫功能主要表现为调节细胞免疫和改善末梢血液循环的功能,可抑制或减轻炎症反应的发生;恩再适还可作用于中枢神经系统的5-羟色胺能神经,使处于功能低下状态的下行性痛觉抑制神经系统被激活,从而发挥镇痛作用;亦可抑制缓激肽的释放,起到镇痛及抗炎的作用;另外,它还能修复受损的神经系统,改善神经过敏状态,消除神经源性疼痛的病因,从而缓解神经源性疼痛及伴发的冷感、麻木等症状[6]。
4.2 局部用药
适合于有系统性疾病而不能耐受全身疗法的老年PNH患者，包括局部麻醉药、非甾体抗炎药和辣椒素制剂等。
4.3 神经阻滞治疗
近年来，神经阻滞疗法在治疗PHN方面受到重视，多数学者主张带状疱疹患者应尽早采用神经阻滞,其目的为:①缓解急性疼痛;②预防PHN的发生;③缓解PHN的异常疼痛。神经阻滞常用的药物为局麻药(利多卡因、布比卡因等)加糖皮质激素(如甲泼尼龙),常用方法有:根据疼痛部位选择相应的支配神经进行阻滞治疗,头面部主要选择颈神经浅丛、枕大神经、枕小神经、耳大神经、耳颞神经、星状神经节、半月神经节及其分支等;胸背腰腹部主要选择椎旁神经根、肋间神经等;四肢则主要选择臂丛神经、臂外侧皮神经、臀上皮神经、股外侧皮神经及坐骨神经等。药物配制:2%利多卡因3～8ml、VitB120.25～0.50mg、甲泼尼龙20～40mg,根据不同病变部位配制成5～10ml混合液,1次注射。注射完毕,针眼以无菌棉球覆盖,常规观察15～30min,无不良反应方可离去。每6d治疗1次,3～5次为一疗程。
4.4 PHN的中药治疗
近年来，中药治疗PHN在临床上取得了一定的效果。总的治疗原则依据中医清热解毒、疏肝行气、活血化瘀、通络止痛等辨证论治。根据中医临床辨证分型,内服中药汤剂,湿热火毒型:用龙胆泻肝汤加减:龙胆草、蚕休、木通、黄芪、生地、柴胡、乳香、没药、玄胡各10g,当归、赤芍各15g；气滞血瘀型:桃仁、红花、鸡血藤、玄胡、川楝、香附、三棱、莪术、陈皮、黄芪各10g,白芍22g、甘草6g；气血亏损型:黄芪、潞党参各20g,白术、茯苓、当归、枣仁、玄胡、地龙各10g,乳香、没药各3g[7]；病在头面部加菊花;病在下肢加牛膝;伴有感染加金银花、蒲公英。徐氏[8]自拟黄芪二虫汤(生黄芪、全蝎、蜈蚣、当归、川芎、甘草)加减治疗带状疱疹后遗神经痛11例,每日1剂,水煎服,连服2～3周后6例痊愈,显效4例,有效1例。
4.5 PHN的针灸治疗
针灸是临床治疗PHN的常用方法。针灸治疗的方式多样,如毫针、电针、梅花针、滚针、三棱针、灸法、拔罐、穴位注射、埋线、微波等,配合中药内服,均能获得很好的疗效。熊芳丽[9]等针刺治疗PHN34例,取夹脊穴,并取双侧足三里、内关、合谷穴,针刺均采用“透天凉”手法,得气后留针(每隔5min使用“透天凉”手法行针1次)30min,每日1次,治疗10d,治愈19例,有效13例,总有效率为94.12%。
4.6 中医穴位封闭疗法
中医认为该病是气滞血瘀、经络阻滞,治以疏肝理气,活血止痛，辨证取穴，穴位封闭为主,配服活血化瘀、理气止痛方药。徐惠珍[10]按中医肝胆经辨证取穴,基本穴为肺俞、肝俞、胆俞、脾俞、太冲,采用苦参素注射液4ml、曲安奈德10mg、2%利多卡因5ml混合后穴位封闭治疗患者64例,总有效率89.06%,痊愈50例(78.12%)。张怀亮[11]采用泼尼松龙10mg、2%利多卡因5ml混合,选用肝俞、胆俞、肺俞、太冲穴位封闭,同时内服血府逐瘀汤合金铃子散加减,治疗患者36例,总有效率91.7%,痊愈31例(86.1%)。
4.7 物理治疗
目前治疗PHN的物理疗法很多,主要包括音频、微波、超声波、紫外线、红光照射及激光等。音频治疗：采用上海产YL-3型音频治疗仪,频率2000HZ,两块电极（电极面积3cm×8cm)并置于疼痛区域,注意避开皮肤破损处,电流强度为耐受量,每日1次,20min/次,10次为1个疗程。氦氖激光治疗：采用南京产JL-7型氦氖激光治疗仪,照射与皮疹相应的脊髓后根、后根神经节或感觉神经。激光光束对准被照射部位,呈垂直方向,光源与被照部位的距离为50cm,输出功率20mw,每日1次,15min/次,10次为1个疗程[12]。赵志强等[13]应用珠海和佳医械公司CYP2型微波综合治疗仪局部照射,输出功率40～60W,1次/d,20min/次,5次为1个疗程,连续治疗4个疗程,结果治疗组55例总有效率81.82%,治愈率47.27%。
参考文献：
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