【摘要】 目的 探讨婴幼儿脊髓栓系综合征（TCS）术后脑脊液漏的有效预防和治疗措施。方法 67例TCS患儿， 均接受显微松解手术， 按时间先后分为早期组（31例）和后期组（36例）。早期组患儿未使用人工硬脑膜及硬脊膜外喷涂外用冻干人纤维蛋白粘合剂；后期组患儿使用人工硬脑膜及硬脊膜外喷涂外用冻干人纤维蛋白粘合剂。比较两组患儿脑脊液漏发生率。结果 早期组患儿术后发生脑脊液漏6例， 发生率为19.35%， 其中3例经皮下置管引流加伤口加压包扎后治愈， 2例行皮下及蛛网膜下腔联合引流后治愈， 1例行手术修补；后期组患儿术后发生脑脊液漏1例， 发生率为2.78%， 行皮下引流后治愈。两组脑脊液漏发生率比较差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 术中取人工硬膜严密缝合硬脊膜， 硬脊膜外喷涂外用冻干人纤维蛋白粘合剂可明显降低术后脑脊液漏的发生率， 采用皮下及蛛网膜下腔置管引流治疗术后脑脊液漏是安全有效的措施。
【关键词】 脊髓栓系综合征；脑脊液漏；婴幼儿；显微外科手术
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.18.032
脊髓栓系综合征（tethered cord syndrome）是由于各种先天和后天原因引起脊髓或圆锥受牵拉， 造成脊髓传导束和低位中枢的缺血缺氧病变， 从而产生一系列神经功能障碍和畸形的症候群， 主要包括下肢的感觉运动障碍、畸形和括约肌功能障碍， 是小儿外科最常见的先天畸形之一[1， 2]。手术是唯一有效的治疗方法， 尽管手术理念、设备及技巧不断进步， 但术后脑脊液漏仍是常见的并发症， 并可导致严重后果[3， 4]。本文总结了近2年本科手术治疗67例TCS患儿过程中预防和治疗术后脑脊液漏的经验， 阐述如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本科自2014年10月～2017年2月共收治TCS患儿67例为研究对象， 均为年龄<3岁的婴幼儿患儿， 其中男28例（41.8%）， 女39例（58.2%）；新生儿6例（9.0%）， 婴儿50例（74.6%）， 1～3岁幼儿11例（16.4%）；年龄最小12 d， 最大2岁8个月， 平均年龄7.9个月。按时间先后分为早期组（31例）和后期组（36例）。
1. 2 临床表现 大小便功能障碍27例， 下肢感觉异常10例、运动障碍18例、畸形8例， 骶尾部皮肤异常如凹陷、窦道、皮赘、多发、血管瘤、色素沉着等41例， 腰背部疼痛2例， 反复发热2例。
1. 3 影像学检查及病理类型 所有患儿术前均行核磁共振成像（MRI）检查、膀胱功能及残余尿量检测， 部分行脊柱X线检查排除脊柱侧弯等畸形， 由于术后脑脊液漏的发生与栓系的类型密切相關， 根据术前MRI及术中所见， 按照周国昌[5]分类标准将其分类， 其中终丝粗大型6例、脂肪瘤型47例、椎管内肿瘤型2例均为皮样囊肿、混合型12例。
1. 4 手术治疗 所有患儿均接受脊髓栓系松解术， 除单纯终丝增粗外， 均在显微镜下操作， 术中采用神经电生理监测指导手术， 脂肪瘤型采用CUSA超声吸引切除脂肪， 按时间顺序， 早期组患儿有需要时采用自体腰背筋膜修补缺损的硬膜， 且缝合硬膜后没有使用外用冻干人纤维蛋白粘合剂（外科生物胶）密封；后期组患儿硬膜缺损时采用人工硬膜修补， 同时喷涂外科生物胶加固， 所有术中预计术后脑脊液漏可能性大者均在正常节段蛛网膜下腔留置麻醉用硬膜外导管， 同时皮下留置引流管引流3～5 d。术后脑脊液漏的治疗采用伤口加压包扎、皮下置管引流或轻度负压引流、蛛网膜下腔引流、手术修补漏口等方法， 同时给予加强营养、通便降低腹内压、俯卧头低位、预防用广谱抗生素等支持治疗。
1. 5 观察指标及判定标准 比较两组患儿术后脑脊液漏的发生率。术后脑脊液漏的诊断标准参考[6]：患儿术后伤口皮下积液， 局部伤口敷料渗透， 更换敷料时伤口内可见淡红色或清亮渗液， 咳嗽或排便等腹内压增高时渗液更为明显， 更换伤口敷料后敷料很快渗透。有时伴有头痛， 头晕、呕吐等症状。
1. 6 统计学方法 采用SPSS11.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
早期组患儿术后发生脑脊液漏6例， 发生率为19.35%， 其中3例经皮下置管引流加伤口加压包扎后治愈， 2例行皮下及蛛网膜下腔联合引流后治愈， 1例行手术修补；后期组患儿术后发生脑脊液漏1例， 发生率为2.78%， 行皮下引流后治愈。两组脑脊液漏发生率比较差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论
脊髓栓系综合征是婴幼儿最常见的先天畸形之一， 其唯一有效的治疗方法为栓系松解术， 其中脑脊液漏是术后较常见的并发症， 一旦发生脑脊液漏可导致蛛网膜下腔脑脊液减少， 硬膜与脊髓或马尾神经粘连， 增加再栓系几率， 同时明显增加硬膜内外感染的几率， 导致伤口愈合不良甚至裂开， 因此必须予以重视。目前其总体发生率无确切的统计资料， 从2.8%～18.0%不等[3-7]， 但是发生率与脊髓栓系的病理类型及手术技巧、方法等密切相关， 国内外曾提出不同的分类分型标准， 随着对脊髓栓系的病理及预后的深入研究， 国内周国昌等[5]根据MRI及术中所见提出的分型得到大多数学者的认同并被小儿外科学教材引用， 其共分为5型：终丝粗大型、脂肪瘤型、椎管术后瘢痕粘连型、椎管内肿瘤型（致脊髓栓系）、混合型。多数文献报道脂肪瘤型术后脑脊液漏的发生率明显高于其他类型， 本组所有脑脊液漏病例均为脂肪瘤型， 分析主要原因在于脂肪瘤在椎管内外生长， 本身对硬膜有不同程度的破坏致术后修补不严密[8]， 同时松解时损伤硬膜血供致愈合不良、硬膜缝合间距过大、张力高而勉强缝合等也可导致术后脑脊液漏发生率增加。
术后脑脊液漏的其他高危因素还包括：伤口感染、合并脑积水等颅内高压情况、营养不良、皮下脂肪切除过多或软组织缺损过多、椎板缺损处筋膜发育不良等， 陈明伟等[9] 特别强调新生儿营养不良是术后脑脊液漏的重要原因。在手术技巧上本研究对脂肪瘤型脊髓栓系病例术中切除脂肪瘤均采用超声吸引刀（CUSA）切除， 有效的保护了正常脊髓神经组织， 增加了脂肪的切除率， 有利于术后硬膜的修补， 降低术后脑脊液漏；对预计术后脑脊液漏发生率较高的病例术中在切口近端蛛网膜下腔留置硬膜下引流管， 辅以切口下硬脊膜外留置皮下引流管， 术后引流3～5 d， 待硬膜愈合良好， 皮下无引流液引出时拔除引流管， 可达到良好的预防作用；对于术后硬脊膜的修补早期由于无相关人工材料采用自体筋膜修补， 由于筋膜来源受限， 修补效果欠佳， 后期采用人工硬膜后可根据缺损情况裁剪不同大小及形状的补片， 不仅修补更加确切， 同时扩大了硬膜腔， 降低了术后的再粘连发生率[10]；后期组患儿维蛋白粘合剂（商品名：护固莱士）加以密封， 明显降低了术后脑脊液漏的发生率， 曾尝试过应用其他外科用组织胶水发现其粘合后硬度较大易形成占位效应限制了硬脊膜下腔的扩展， 未广泛使用；其他术后预防脑脊液漏的措施包括：营养支持、预防性应用抗生素、患儿俯卧头低位、保持大便通畅降低腹内压等。一旦发生脑脊液漏， 对于没有合并感染者， 且皮下没有形成积液者可尝试加压包扎伤口的方法， 一旦皮下形成积液在加压包扎的同时必须行积液腔置管引流术， 必要时给予轻度负压引流， 促进硬膜与皮下组织的贴敷， 消灭残腔促进漏口愈合， 对于漏口过大， 症状严重者需辅以切口近端蛛网膜下腔置管引流减少硬脊膜破损处的脑脊液浸泡， 促进漏口愈合， 不过此方法在较小的患儿较难实施；尚有1例伤口裂开合并脑脊液漏的病例伤口清创缝合同时行漏口修补术， 效果满意。
综上所述， 脑脊液漏是脊髓栓系松解术后较常见的并发症， 一旦发生后果严重， 因此必须采取积极有效的措施加以预防和治疗。
参考文献
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[收稿日期：2017-04-12]
