[摘要] 目的 探讨纤维支气管镜治疗重症脑卒中伴肺部感染患者的临床效果，为临床诊疗提供经验交流。 方法 选取本院2011年1～12月收治的43例脑卒中伴肺部感染者，设为对照组，给予常规吸痰及抗感染治疗；选取本院2012年1～12月收治的47例脑卒中伴肺部感染患者，设为研究组，在对照组治疗的基础上给予纤维支气管镜下吸痰和抗生素支气管肺泡灌洗治疗。记录两组的肺部炎症消失时间和治疗前后RR、HR、PaO2及PaCO2值的变化情况。 结果 治疗后2 h，研究组患者的RR、HR、PaCO2值均低于治疗前（P<0.05），PaO2值高于治疗前（P<0.05）。治疗后2周末，研究组各指标均优于对照组（P<0.05）。研究组肺部炎症消失时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 纤维支气管下吸痰及给药治疗重症脑卒中伴肺部感染，能够有效控制肺部感染，促进病情转归，取得较为满意的临床效果。
[关键词] 纤维支气管镜；重症脑卒中；肺部感染；临床疗效
[中图分类号] R743 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）01（c）-0031-03
重症脑卒中是临床上常见急危重症，该病由于其不良的预后转归近年来逐渐引起医务人员的广泛重视[1]。由于脑卒中患者会导致神经功能出现缺损，进而引起行为能力出现不同程度的丧失，患者长期卧床会引起痰液蓄积于呼吸道，诱发肺部感染[2]。另外，重症脑卒中会导致咳嗽中枢反射消失，进而增加排痰难度，使肺部感染进一步恶化[3]。该病在临床上以抗感染治疗为主，但口服给药或全身给药的疗效却差强人意[4]。随着医疗仪器设备的发展，纤维支气管镜在治疗呼吸系统疾病方面取得了可观的临床效益。本研究旨在探讨纤维支气管镜下吸痰和给药治疗重症脑卒中合并肺部感染的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2011年1～12月收治的43例脑卒中伴肺部感染者，设为对照组；其中男性26例，女性17例，年龄42～78岁，平均51.2岁。选取本院2012年1月～12月收治的47例脑卒中伴肺部感染患者，设为研究组；其中男性28例，女性19例，年龄40～76岁，平均52.6岁。所有患者均经颅脑磁共振、胸片及血常规检查确诊为重症脑卒中伴肺部感染，诊断参照人民卫生出版社第7版《外科学》教材中关于该病的诊断标准。纳入标准：患者不存在其他心、肝、肾等重要脏器疾病；不存在自身免疫系统性疾病；无纤维支气管镜治疗禁忌证者；家属或患者对本研究知情并签署同意书。两组患者的性别、年龄、基础疾病、肺部感染严重程度等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
两组患者均为脑卒中导致自主咳嗽功能丧失，需行气管插管建立人工气道。同时均给予常规抗感染、镇静、营养支持及吸氧等治疗。
1.2.1 对照组 本组患者进行按需吸痰治疗，即当闻及支气管发出明显痰鸣音或出现呼吸困难等情况时，立即给予吸痰处理。
1.2.2 研究组 本组患者在对照组治疗基础上，给予纤维支气管镜下吸痰和支气管肺泡灌洗抗生素治疗，每周3次。具体操作步骤：患者在操作前行心电监护，检测心率（HR）、呼吸频率（RR）、血压水平；将2%利多卡因2 ml沿人工气道注入到气管内，以减轻气道反应性，同时根据操作过程中患者实际敏感程度适当追加剂量；用纤维支气管镜（型号为日本奥林巴斯-P30）探入人工气道内，先观察健侧支气管情况，再观察患侧支气管，沿着管腔壁依次吸取主支气管、段支及叶支气管内分泌物。若存在明显痰痂，则采用生理盐水5～10 ml经纤维支气管镜给药孔注入，再反复冲洗抽吸。若患者肺部感染程度较重，且分泌物堵塞段支气管，则可用37℃生理盐水或稀释到合适浓度的抗生素行支气管肺泡灌洗治疗，每次灌洗量为30 ml左右，总量为200～300 ml，直到叶段支气管内分泌物抽吸干净为止。负压吸引器的压力需控制在25～100 mm Hg，避免用力抽吸导致支气管黏膜破坏。另外，在抽吸过程中，患者SpO2≤85%或者出现剧烈心动过速时，则需立即停止抽吸，并给予吸氧或高流量通气，待患者SpO2≥95%或恢复窦性心律时，再行治疗。
1.3 观察项目
①记录研究组在纤维支气管镜吸痰前后2 h HR、RR、动脉氧分压（PaO2）、血脉二氧化碳分压（PaCO2）的变化；②记录两组患者在治疗前和治疗后第2周末上述指标的变化情况；③记录两组患者的肺部炎症消失时间。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 研究组纤维支气管镜吸痰前后各指标变化的比较
研究组患者在治疗后2 h的RR、HR、PaCO2值均低于治疗前（P<0.05），PaO2值高于治疗前（P<0.05）（表1）。
2.2 两组患者治疗前和治疗后第2周末各指标变化的比较
两组治疗前RR、HR、PaO2及PaCO2值差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后研究组各指标均优于对照组（P<0.05）（表2）。
2.3 两组患者临床症状消失时间的比较
研究组肺部炎症消失时间为（10.7±2.1） d，对照组为（15.2±3.0） d，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
脑卒中患者入院期间极易发生肺部感染，因为患者在脑血管事件后其活动能力减弱，再加上长期卧床导致痰液蓄积于气道，引发坠积性肺炎、肺不张及阻塞性肺炎[5]。这不仅增加患者的治疗难度，更增加医疗费用。而如何在早期清除气道内蓄积痰液，改善患者肺通气及肺换气功能，对其预后具有极其重大的临床价值[6]。为了提高患者血氧饱和度，往往需建立人工气道，再行气道吸痰治疗[7]。但传统的吸痰治疗，吸痰管只能抽吸主支气管和气管内的分泌物，而对于叶段及以下支气管内的痰痂则难以吸出[8]。另外，由于传统吸痰管进入气管内的盲目性及不可视性，极易引起气道黏膜破损导致感染加重。
总而言之，传统吸痰虽能在一定程度上改善大气道内分泌物，但远端气道痰液无法有效被清除导致肺通气功能改善不甚理想，进而延缓炎症吸收速度[9]。随着纤维支气管镜在临床上的普及，鉴于其在内镜下的可视性，能够帮助医师直观地探查呼吸系统内部情况，利于诊疗策略的准确开展。近年来，利用纤维支气管镜下吸痰成为国内外关注的热点。故笔者设计本研究，旨在探究两种吸痰方案在改善肺部感染方面的临床成效。
本研究结果表明，行纤维支气管镜下吸痰治疗后，患者的心率及血气分析指标均有所改善，且优于对照组。研究组行纤维支气管镜下吸痰及局部抗生素给药治疗，对照组行传统吸痰管吸痰治疗。由于纤维支气管镜通过调整进镜角度可直观地了解远端气道内分泌物情况，并实施充分抽吸[10]。另外，还能针对病变部位，给予一定浓度的抗生素行支气管肺泡灌洗治疗。相对于传统方案而言，能更加彻底清除气道内痰液，解决叶段气管内阻塞，改善肺通气，进而提高血氧饱和度。为了进一步了解致病菌类型及耐药性，通过纤维支气管镜可收集感染病灶分泌物，对其行细菌培养，这样能为敏感抗生素的选择提供参考[11]。通过局部给予敏感抗生素，可有效控制肺部感染，并减少抗生素用量，促进肺部炎症吸收，利于病情缓解及康复。
在应用纤维支气管镜过程中，需要注意纤维支气管镜常规操作方案，严格执行无菌操作，避免交叉感染。另外，在行肺泡灌洗抗生素时，抗生素的浓度一定要妥善配制，有文献指出[12]，高浓度抗生素可能会诱发耐药菌的出现，并刺激气道黏膜。此外，临床医师要提高自己的业务水平，全面了解纤维支气管镜禁忌证，其中包括：①患者存在严重心律失常或高血压；血小板<20×109/L，气管套管直径<7.5 mm。若患者存在上述任何一条禁忌证，应杜绝采用纤维支气管镜治疗。尤其需注意的是，在治疗全程中应注意动作轻柔、快速、准确，在保证患者安全的前提下，抽吸痰液。
综上所述，对于重症脑卒中伴肺部感染者，采取纤维支气管镜下吸痰及给药治疗，能够提高药物效果，并促进病情预后，值得在临床上进一步推广。
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（收稿日期：2013-11-04 本文编辑：林利利）
