[摘 要]目的 探讨儿童重症支原体肺炎的发病和临床特点，提高重症支原体肺炎诊断与治疗水平。方法 采用回顾性方法对本院收治的12例小儿重症支原体肺炎病例进行临床分析。结果 本组重症支原体肺炎患儿起病急，发热、咳嗽喘息为主症，影象学显示大叶性肺炎并发肺不张和胸腔积液并均伴有不同程度的肺外症状。结论 儿童重症支原体肺炎病情重、变化快，肺部体征严重，肺外症状多见，应引起临床重视。
关键词：小儿 重症支原体肺炎 多样性 凶险性
中图分类号：R725.6 文献标识码：B文章编号：1672-5085（2007）12-0036-02
支原体肺炎又被称为原发性非典型肺炎，上世纪80、90年代医务人员还普遍认为：支原体肺炎一般起病缓慢，以咳嗽为主要临床表现，体征少，感染中毒症状、缺氧及呼吸困难均不明显，胸片显示间质性肺炎。随着实验条件的进步，近十余年来基层医务人员对支原体肺炎的认识也在逐步提高。对支原体肺炎（MP）的报道越来越多[1～4]。因儿童发生重症支原体肺炎时的表现变化多样，病情重、发展快，现将本院2003年1月～2007年11月收治的12例小儿重症支原体肺炎病例的临床资料做一报道，以引起对小儿重症支原体肺炎变化多样性的重视。
1 资料与方法
1.1 一般资料
12例婴幼儿重症MPP病例均符合重症肺炎的诊断标准[5]，其中男4例，女8例，男女之比为1：2，年龄3岁～7岁，平均5.4岁，入院时病程4天～16天，平均9.2天。
1.2 检测方法
采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清特异性MPAb-IgM和IgG，摄胸部X线片，B超，伴发胸水病例行肺部CT检查。同时做结核抗体检查作鉴别诊断
2 结果
2.1 实验室检查
12例血清特异性MPAb-IgM均阳性，8例同时MPAb-IgG阳性、白细胞计数8例升高。血沉均升高；9例C反应蛋白增高，其中5例明显增高超过40数值。
2.2 临床表现
12例患儿咳嗽，发热起病，病程初期3、4天~一周胸片均呈大叶性肺炎征象，体温持续成稽留热或弛张热或不规则高热，病人多在院外用青霉素类或头孢类抗生素，用药5、6天~8、9天，最长12天出现呼吸困难，频繁咳嗽，面色青紫，中毒症状严重才到我院就诊，其中一例血象降低到2000/CM3，血小板2万/CM3，全身出血点淤斑，以血小板减少紫癜，血液病？收住院。
2.3 并发症及肺外症状
11例并发肺不张，胸腔积液；3例出现心肌受损及循环充血表现，心率增快（除发热所致），平均心率166次/min，心音低钝，3例有心脏症状的患儿做心电图显示窦性心动过速、1例窦性心律不齐、2例ST-T段改变，心肌酶谱检测示AST、LDH、CK-MB轻度升高，血清电解质基本正常；12例均表现嗜睡、烦躁、精神萎靡等神经系统症状，无一例出现惊厥；12例均出现食欲不振，腹胀等胃肠道症状。1例2000/CM3，血小板2万/CM3。全身出血点淤斑，胸水呈血性积液，11例伴发双侧胸腔积液和肺不张，但以病变较重侧明显。
2.4 胸部X线摄片检查
病程初期3、4天~一周胸片显示一侧肺组织呈大叶性肺炎征象，多在下叶或中叶，出现频繁咳嗽，青紫，呼吸困难大约病程7天~10天，胸片显示病变侧高密度阴影，对侧肺组织也出现不同程度的阴影，11例B超显示双侧胸腔积液，，肺CT进一步证实肺不张和大量胸腔积液，而且以病变初期异常的一侧为重。
2.5 治疗与转归
患儿入院后，给吸氧、镇静、降温、解痉平喘、大剂量丙种球蛋白、胸腔穿刺，抗感染，激素减少胸水渗出和粘连等综合治疗，病原学未确定之前，予以第三代或第四代头孢菌素治疗，病原学确定后如果血象高，C反应蛋白高，考虑合并细菌感染存在情况下不停用头孢菌素基础上加用阿奇霉素治疗10天后改口服，服用3天停4天或红霉素治疗，总疗程3周左右。用药2～7天患儿退热，肺部啰音消失，循环充血及肝脏肿大于治疗3~5天内消失，心电图于入院后1周检查恢复正常，心肌酶出院前检查正常。神经系统症状随降温、抗炎镇静等治疗而改善。胃肠道症状经补液、维持电解质平衡、纠酸、纠正缺氧等治疗后虽迅速好转。一例血象血小板低引起胸腔积液呈血性胸水者，初期误诊为血小板减少性紫癜，在治疗半月左右上升到正常。胸腔积液有3例在胸穿一次后3周完全吸收，一例发病12天入院病情重，胸穿2次，4周后胸水吸收但遗留肋膈角胸膜肥厚，1例入院时B超显示胸水粘稠呈隔状且穿刺失败而遗留肥厚，其余虽显示胸腔积液但量少未做穿刺在病程2~3周吸收，无一例上呼吸机。
3 讨论
支原体肺炎是由肺炎支原体引起的，属于病因学的诊断，病原发现和命名已经有几十年的历史了。随着医学科学的发展和各种检测手段的不断完善，人们对这种病原微生物的理化特性、致病机理等方面的了解愈加全面深入。肺炎支原体属于一种特殊的微生物，可寄生在人的口腔、腮腺等处。肺炎支原体既不是病毒，也不是细菌，而是介于病毒与细菌两者之间的一种微生物[5]。主要引起学龄儿童和青少年下呼吸道感染。以往大约每隔4～5年支原体肺炎就会发生一次流行，以冬春季发病为主。近年来支原体肺炎感染率逐年上升，成为儿童社区获得性肺炎最常见的原因之一，一年四季均可发病，重症支原体肺炎和婴幼儿的发病率亦有增加[1-4]。
支原体肺炎病情一般较轻，胸部X线呈间质性肺炎征象，对大环内酯类抗生素治疗反应好，或病程呈自限性，但近年发现儿童重症患者除呼吸系统，还累及其它系统。本组资料显示小儿重症支原体肺炎，肺部症状重，病情进展快，较早出现发热及感染中毒症状，喘息、缺氧及呼吸困难明显。有资料证实，婴幼儿支气管壁缺乏弹力组织，软骨柔弱，呼气时易被受压且管腔狭小，分泌物易堵塞造成气体滞留，引起喘息和呼吸困难［6］。此外支原体感染除可引起黏膜损伤外，激活的B淋巴细胞还可以使体内IgE水平升高，引起IgE介导气道炎症和气道高反应性［7］，同时气道炎症易使支气管黏膜水肿，分泌物阻塞气道时，小气道极易闭合致肺不张。这是导致小儿病情重的原因所在。除严重的肺部症状体征外本组病例还累及血液系统，心血管系统及神经和消化系统，多器官功能受累。其发病机制可能是由于肺炎支原体与人体心、脑、肺和平滑肌上皮存在着共同抗原，感染后可产生相应的自身抗体，形成免疫复合物，引起肺外靶器官病变同时，缺氧也可使重要脏器功能受损［8］。
对支原体感染首选大环内酯类，由于红霉素胃肠反应明显，小儿不易耐受，现在多用阿齐霉素，本组初期静脉点滴9~10天其后改为口服，方法服用三天停4天，总疗程3周左右。如为红霉素疗程连续2~3周，不耐受红霉素改为阿齐霉素。应用大环内酯类药物如治疗不彻底肺炎支原体，不能完全清除病原体，则病情易复发，甚至可从患者的呼吸道分泌物中分离出肺炎支原体达数月之久，从而成为感染的传播者。本组重症患者8例血象升高，9例C反应蛋白增高，我们考虑在肺炎支原体感染基础上由于年龄小病程长，抵抗力下降导致合并细菌感染所引起，因此在大环内酯类应用同时配伍头孢菌素类。至于支原体感染是否直接引起C反应蛋白的增高，尚未看到报道，有待于今后进一步的研究。
婴幼儿重症支原体肺炎需及时综合治疗，在足量、足疗程应用敏感抗生素，应用丙种球蛋白和激素可积极防治并发症，且预后良好。但近年发现大环内酯类药物敏感性降低，而美满霉素是一种半合成的四环素类药物，这是一类广谱的抗生素，对支原体、衣原体等都有较好的抗菌作用，但8岁以下小儿由于可以影响牙釉质发育，不易应用。另外肺炎支原体对影响DNA、RNA、蛋白质合成或细胞膜完整性的抗生素均敏感，由于利福平的作用机制以及短期应用时副作用少，有文献报道儿童重症支原体肺炎加用利福平治疗，临床观察疗效较单一应用阿奇霉素或红霉素为佳［1］。
参考文献
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