[摘要] 目的 研究分析我國肺结核病患者中各项资料的不典型表现。 方法 选取2012年9月～2014年10月在我院入院治疗的前期不典型最后确诊为肺结核病的43例患者，经多科室通力合作，搜集资料汇总后整理，给予总结分析。 结果 本组所有患者均有很好的自我表述能力。通过观察该组病例结果发现，以往临床常见的肺结核典型的症状如咳嗽、咳痰的比例相对其他肺部临床症状及无明显肺部临床症状患者比例为高（咳嗽、咳痰22例，占比51.16%），较为符合以往诊断经验。同时亦发现一定比例的患者并无明显以往肺结核的典型咳嗽、咳痰症状（占比34.88%）亦称为无反应型肺结核。在肺部体征方面，均由临床工作多年的医师仔细查体，发现无明显肺部体征患者较以往体征明显（呼吸音减弱，湿啰音等）患者比例显著为高（无肺部体征27例，占比62.79%），因该组所有观察病例均排除常见肺部基础疾病，故数据较为准确。在肺部影像学上我们均采用肺部高清X线检查，由影像科经验丰富医师帮助阅片。影像表现上我们发现，具有叶、段肺实质性改变及肺不张的病例数较高（22例，占比51.16%），而以往认为典型结核影像学改变如大小不等结节影、粟类影、云絮影、空洞等所占比例并无明显优势。实验室检查方面所有病例均为单纯肺结核病患者，无合并肺内感染性病变，发现血沉指标升高较为显著，余无明显特征性改变，同以往经验较为相符。 结论 不典型肺结核患者的临床诊断应进行多项检查并对资料进行综合分析，不能轻易对疾病诊断下结论。
[关键词] 成人非典型肺结核；临床体征及表现；肺部体征；影像检查；实验室检查
[中图分类号] R521 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）20-0072-03
[Abstract] Objective To study and analyze the atypical findings of various data in the patients with pulmonary tuberculosis in China. Methods 43 patients who were admitted to our hospital from September 2012 to October 2014， and were finally diagnosed of pulmonary tuberculosis with initial atypical symptoms were selected. By the multi-departmental cooperation， data were collected and summarized， and summary and analysis were given. Results All patients in this group had a good self-expression ability. Through the observation results of the cases in the group， it was found that the proportion of the patients with previous typical clinical symptoms of tuberculosis， such as cough， sputum， was higher than that of the patients with other pulmonary symptoms or without obvious pulmonary symptoms（cough， sputum in 22 cases， accounting for 51.16 %）， which was more in line with the past diagnostic experience. At the same time， it was also found that a certain proportion of patients did not have obvious typical tuberculosis in the past， such as cough， sputum（accounting for 34.88%）， which was also known as noesponsive tuberculosis. In the pulmonary signs， the physician check-up was carefully performed by the experienced clinical physicians， which found that the proportion of patients without obvious pulmonary signs was significantly higher than that of the patients with previous signs （weakened breath sounds， wet rales， etc.） （27 cases without pulmonary signs， accounting for 62.79%）. Because the common lung diseases were excluded for all the observed cases， so the data were more accurate. In the lung imaging， high-definition lung X-ray examination was applied， and X-ray photos were reviewed by the experienced physicians in the Imaging Department. For the imaging performance， it was found that the number of cases with lobe and segmental substantial changes and atelectasis was higher（22 cases， accounting for 51.16%）. In the past， it was considered that the proportion of typical changes in tuberculosis imaging， such as different sizes of the nodular shadow， millet shadow， cloud shadow， cavity was of no obvious advantages. Laboratory examination showed that all cases were patients with single pulmonary tuberculosis， without the complicated pulmonary infection with lesions. It was found that the increased index of erythrocyte sedimentation rate was more significant， without other significant characteristic changes， which was consistent with the previous experience. Conclusion The clinical diagnosis of atypical pulmonary tuberculosis should be given multiple examinations and comprehensive analysis should be carried out for the data. The disease diagnosis cannot be given a haste conclusion.
[Key words] Adult atypical pulmonary tuberculosis； Clinical physical signs and manifestations； Pulmonary signs； Image examination； Laboratory examination
WTO近年来对结核病的疫情控制决心逐年增强，通过各方努力有效地降低了世界结核病总体发病率，我国的结核病控制也效果明显[1]。几千年来肺结核始终威胁着人类的健康，全世界医学工作者从未放弃对他的斗争。肺结核是一种结核杆菌感染的主要经呼吸道传播的肺部疾病，亦是较为常见的肺部疾病，重症结核病对肺组织的破坏力强大，往往造成不可逆性肺损伤[2]。大多数结核病有其常见的规律性可循，随着结核病例的发现不断增多，临床中经常会遇到各方面特点同普通结核病不符的病例，既不典型肺结核[3]。其在临床表现，肺部体征，辅助检查上均存在不典型表现[4]。这部分患者给临床医务工作者很大挑战，往往造成误诊误治现象[5]，也为患者带来很多不必要的损失，已引起医学界关注[6]。为提高对该种病例的认识程度，研究该部分群体新的规律性，本文选取本院2012年9月～2014年10月收治的成人不典型肺结核病患者43例，对这部分临床特征不明显病例的各项资料，包括诊断经过及治疗过程全面仔细分析后，给于较客观的总结，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2012年9月～2014年10月收治的成人不典型肺结核患者43例。其中男30例（69.76%），其余13例为女性患者（占30.24%）；年龄区间经筛选后为19～68岁，平均年龄41岁。
1.2 方法
回顾性总结分析这些不典型肺结核病患者的多项资料，主要为诊疗过程及辅助检查。
1.3 统计学方法
采用SPSS17.0 FOR WINDOWS统计软件对数据结果进行统计分析和处理，计数资料的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者症状观察
观察病例中具有肺结核常见症状表现，如午后低热12例（27.90%），咳嗽、咳痰22例（51.16%），胸闷17例（39.53%），咯血7例（16.27%），胸痛12例（27.90%），乏力13例（30.23%），胸腔积液15例（34.88%），临床症状表现不明显15例（34.88%）。结果发现咳嗽症状患者比例明显较其余临床症状比例为多。差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 病例胸部体征特点观察
本此搜集病例中临床肺部体征表现为，听诊肺部具有明显湿啰音9例（20.94%），无明显胸部体征27例（62.79%），肺部听诊呼吸音减弱7例（16.27%），数据发现无肺部体征患者的比例较具有明显临床体征的患者数量显著多，占比显著为高。差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 影像学检查表现
本次搜集观察病例中经胸部影像学（CT）检查发现，有多数存在大片肺部实质性病变如干酪样坏死，以肺段为显著甚至全肺叶，或经影像学检查合并肺不张特征病例22例（占51.16%），多个大小不等结节或者块样阴影（多数直径<3 cm）表现11例（占25.58%），不典型空洞形成6例（占13.96%），双肺粟粒结节（三不均）4例（占9.30%）。以上可看出，占比较高的为具有肺部实变表现及肺不张表现病例，相对高于我们以往认为典型影像学表现特点病例，相对其他影像学特征亦有较为明显差异，符合统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.4 实验室检查
本组患者的实验室检查表现WBC升高5例（11.62%），WBC正常17例（39.53%），WBC减少13例（30.23%），ESR增快26例（60.46%），PPD试验强阳性5例（11.62%），Hb-TB阳性22例（51.16%）。见表4。
3 讨论
多年来大部分肺结核病患者的临床表现，肺部影像学特征性改变及实验室检查异常表现已为我们临床医师所熟悉。然而近年来频繁出现临床表现及肺部影像学不典型肺结核病例，给临床医生带来苦恼[7]。近些年来随着对结核病的重视程度不断提高，新的诊断技术的发展，发现了很多以往认为各方面表现均不典型的肺结核病，这给我们开拓了新的视野[8]。以往认为肺结核病特征性较为明显，临床医生往往通过肺部病灶发病部位、医生查体，患者临床症状等方法草率地下结论[9]。通过本組病例观察发现，很多病例的不典型表现包括临床体征、影像学检查等不符合常见肺结核特征，这些给我们很明显的提示，结核科医生须缜密分析、广开思路避免误诊[10]。
本此观察病例共43例，咳嗽、咳痰症状相对无明显症状比例较高（51.16%），而无明显肺部体症患者较体征明显者多占比（62.79%），在肺部影像学表现上，以往认为的典型表现较少而相反肺不张，大片肺实变等比例增高占比（48.96%），实验室检查资料同以往常规经验较为相符。本次临床观察发现，很多结核病并无明显以往认为的临床体征，甚至较具有明显临床体征的患者多，差异有统计学意义（P<0.05）；同时通过本次发现结核病肺部体征不明显的比例较高，不同于以往认识，甚至较肺部体征明显者显著为高，差异统计学意义（P<0.05）；另一项临床资料即肺部影像学改变，多例患者表现为肺部段或整叶改变，病灶面积较大，个别合并肺不张，统计发现这部分患者较典型影像学改变者比例为高，占多数，差异有统计学意义（P<0.05）。
通过以上资料我们可以看出，随着人体生理及社会环境的变化，结核病的发展特点也有所改变[11]。综合以上观察资料显示随着结核病的发现率不断提升及我国人口老龄化的现象，及其他慢性病的发病率增高（如糖尿病）[12]，在我们以往对结核病认识的基础上，应该对结核病有一个更加全面的了解。随着现代各种疾病的不断发现，特殊结核病表现形式的病例越来越多，这同人体内环境及外部环境的改变有一定原因[13]，只有提高了不典型结核病的发现率，才能有效的消灭传染源，达到控制结核病的根本目标。不典型肺结核病无论在临床表现，肺部体征及肺部影像学改变上都有其特殊性[14]，但是只要我们建立起这种诊断思维，始终提醒自己注意观察病例，会很大程度上降低误诊率。临床医生要不断的总结经验，并学习，陈旧的理论随着科技的发展需要更新，特别是医学知识。不典型结核病的诊断随着几代医务工作者不断的努力，给我们积累了很多宝贵的经验，我们不能再以完全传统的理念来分析病例[15]。在以后临床工作中会经常遇到以往我们经常漏诊的不典型结核病患者，通过本次研究能提高我们的认识，使我们的思维更加缜密，集思广益，全面的分析病例，注意观察患者细小的问题，提高对非典型肺结核的重视程度，综合资料分析，仔细研究，最后给于准确的诊断，尽量避免漏诊误诊的发生。
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（收稿日期：2017-03-16）
