摘要：目的：探讨CT引导下经皮肺穿刺活检在诊断不明肺部肿块的临床应用价值。方法：CT引导下，经皮肺穿刺活检术取得组织标本，进行组织病理学诊断，分析该方法诊断肺部肿块的准确性及并发症的发生率。结果：126例患者中123例(97.6％)获得活体组织标本，病理组织学明确诊断为恶性病变111例(阳性率90.2％)；3例未能确诊；18例(14.3％)出现并发症，其中3例较为严重并需要处理。结论：CT引导下经皮肺穿刺活检是一种有效、微创和较为安全的检查方法。
关键词：CT引导；经皮肺穿刺；活检；肺部肿块
中图分类号：R814.42
文献标志码：A
文章编号：1008-2409(2012)03-0332-03
肺部肿块是胸外科临床上的常见病变，而病理学诊断是肿瘤诊断的金标准，其定性诊断对治疗至关重要。对诊断不明的肺部肿块，CT引导下经皮肺穿刺活检为诊断与治疗提供了可靠的依据，已成为临床上一种常用的确诊手段。我科自从2004年5月至2011年5月对126例肺部肿块患者进行经皮肺穿刺活检检查。现报告如下。
1 材料与方法
1.1一般资料
本组126例患者，其中男87例，女39例，年龄最小22岁，最大82岁，平均56.3岁。病灶分布右上肺35例，右中肺9例，右下肺30例，左上肺23例，左下肺29例。肿块直径1.2～8.5cm，平均3.6cm，直径<3cm 92例。病例选择：所有病例均通过纤维支气管镜活检、痰液和胸水细胞病理学无法获得确诊，或者患者和家属不同意接受纤维支气管镜检查、患者病情严重无法配合穿刺操作，所有病例均需排除严重心肺功能障碍，有出血倾向或有出血性疾病，肺淤血、肺动脉高压、严重肺大泡及重度肺气肿、活动性肺结核等情况。
1.2材料
美国GE公司生产的prospeed AI CT机，意大利一次性穿刺活检针(16G，18G)，自制铅粒胶布定位条。
1.3方法
术前常规作血常规、凝血5项、肝肾功能和心电图、胸部增强CT扫描等检查。同时嘱患者练习平静呼吸末屏气动作，以使患者行胸部CT扫描和肺穿刺时处于同一呼吸相，尽量避免穿刺误差。根据患者CT片上胸部肿块与体表的距离、相邻组织器官的关系，选取仰卧位或俯卧位为穿刺体位。操作前将自制铅粒胶布定位条置于肿块相应体表位置，对肺部肿块及相邻肺野做5mm层厚CT扫描，根据结果确定体表穿刺部位、皮肤与壁层胸膜的距离、皮肤与肿块浅面和深面的距离，以及进针角度，定位应注意避开胸部大血管、骨骼和心脏等组织，以防止出现严重不良事件。术前常规使用碘伏皮肤消毒，铺无菌巾，以2％利多卡因注射液5～10ml行局部浸润麻醉。将活检针自定位点刺入皮肤后按预定角度插入到达壁层胸膜，嘱患者屏气后迅速将穿刺针按预定深度刺入胸部肿块内5～10mm。再次行CT扫描，确定穿刺针已进入肿块内，插入活检针针芯，适当旋转后击发完成活检穿刺，将活检组织放人装有95％乙醇溶液中固定，一般行穿刺活检2～3次，最多5次，操作结束后常规压迫穿刺点止血约1min，无菌纱布覆盖，将标本送病理检查。术后常规复查胸部CT扫描，观察有无肺内出血、气胸和胸腔积液等并发症发生，术后注意观察生命体征的变化。
2 结果
2.1病理结果
本组126例患者中123例(97.6％)获得组织标本与诊断，其中恶性病变111例(阳性率90.2％)，结核病5例，肺错构瘤2例，曲球菌感染1例，炎性肿块4例；仅3例未能穿刺获得活体组织而无法确诊。恶性病变中鳞状细胞癌57例，腺癌43例，小细胞肺癌6例，未分化癌3例，转移癌2例。
2.2并发症
本组患者中出现肺内出血16例(12.7％)，均少量，未处理；气胸13例(10.3％)，1例经胸腔闭式引流处理后治愈，余12例自行吸收。咯血9例(7.1％)，其中2例咯血>100ml者，经积极止血治疗后消失；血胸2例(1.6％)；元大出血休克和针道转移患者。
3 讨论
肺部肿块是一种常见病症，作为肺癌的常见表现，如何尽早明确诊断，对于治疗方案的确定、治疗药物的选择具有重要的意义。CT引导下经皮肺穿刺活检作为一种重要诊断手段，为肺癌的规范化治疗提供了前提条件。对于肺部肿块，尤其高度怀疑是肺癌的病例，若病灶位于亚段及亚段以上支气管，可通过纤维支气管镜刷检、活检得以确诊，如果病灶属于支气管管外病变或支气管已发生阻塞扭曲时，纤维支气管镜活检往往很难奏效。外周性肺部肿块有咯血或胸腔积液的病例，可以先行痰或胸水涂片找细胞、病理学证据，但其阳性率较低。对于肺部肿块，如考虑炎症病变，经过1～2周抗感染治疗未见缩小，应行经皮肺穿刺活检确诊，以免延误病情。如果有手术适应证，患者和家属同意可直接手术治疗，也可先行经皮肺穿刺活检，有病理诊断再手术治疗。临床上一些已出现明确肺内、脑部、骨骼、肾上腺等远处转移的肺癌患者，已失去根治手术机会，如其要求积极治疗，也可行经皮肺穿刺活检，明确其病理类型，指导选择临床治疗方案、合理使用化疗药物。在本组病例中，经穿刺病理学证实肺部肿块为恶性肿瘤的比例为90.2％，和文献报道肺部肿块CT导向下活检确诊率多在70％～100％间基本一致，是一种特异性和可信度很高的检查方法。因此，经皮肺穿刺活检具有重要的临床意义。
经皮肺穿刺活检的主要并发症为肺内出血、气胸和血胸，极少数患者可出现空气栓塞、针道转移。穿刺定位和方法是取得良好病理标本、减少并发症的保证。穿刺点应尽量选择距离肿块最近部位，靠近胸壁或与胸膜粘连处，应避开肋骨与肩胛骨阻挡处；远离胸部大血管和心脏，沿肋骨上缘进针，尽量减少穿刺次数，这样可减少气胸和出血的发生。穿刺时，为确保取材良好，常规穿刺2～3次，穿刺过多可能导致肺内出血。较大的肺部肿块，其中间常有液化坏死区，应尽量穿取肿块的周边组织以提高成功率。肺内出血多表现为穿刺部位肺内长条状或小斑片状高密度影，小部分患者穿刺的同时或穿刺后出现咯血，但大部分出血量不多，一般不需要作特殊处理，出血会自行停止和吸收。本组病例中肺内出血16例，占12.7％，均少量，未处理。咯血9例，占7.1％，其中2例咯血>100ml，经回病房积极止血治疗后好转，其余7例未经治疗自行好转。出血原因考虑与重复多次穿刺、肿块局部血供丰富或穿刺定位靠近血管相关。气胸是经皮肺穿刺活检的常见并发症，其发生原因考虑与患者的年龄和穿刺次数密切相关，老年患者，多合并有肺气肿，肺气肿越严重，穿刺次数越多越容易出现气胸。本组病例中出现气胸13例，占10.3％，其中1例患者拔针后出现胸闷、气促和呼吸困难现象，复查CT扫描提示肺压缩达50％，经输氧、行胸腔闭式引流术处理后治愈，其余12例均自行吸收。预防该并发症，尤其是严重并发症产生的最好方法是选择合适的穿刺部位，如靠近胸壁处的病灶、胸膜粘连处、避开肺大泡、减少穿刺数。血胸也是经皮肺穿刺活检的并发症，多是穿刺损伤肺血管、肋间动脉所致，但极少见，本组病例出现血胸2例，占1.6％，均少量，患者无自觉症状，术后未作特殊处理。在穿刺准备阶段应仔细阅读CT片，严格掌握适应证，对位于纵隔内、靠近纵隔或肺门旁的肺肿块病变常规行增强扫描，以明确肺肿块病变血供情况及与相邻大血管的关系，进行穿刺时要仔细操作，避免损伤相邻大血管可减少损伤。术中沿肋骨上缘进针穿刺也是有效预防措施。如大量出血可出现呼吸困难、休克症状，术后应严密监测生命征，及时足量补液，严重时可输血及胸腔闭式引流处理，经治疗后如出血不止，休克加重，应及时开胸止血。本组病例中未出现空气栓塞、穿刺针道转移病例。本组患者有3例未能获得诊断，其中1例因为进针穿刺中出现多量咯血而停止操作；1例因穿刺后胸痛明显，患者坚决拒绝进一步穿刺操作；另1例则未能穿刺出活体组织，考虑可能与肺内肿块大部分液化坏死有关，用注射器抽吸仅有少量淡褐色积液，行细胞学涂片未发现致病菌和癌细胞。笔者认为操作前精确定位，操作中患者很好配合屏气，实行多点穿刺是穿刺成功和减少并发症的关键。
总之，CT引导下经皮肺穿刺活检诊断技术具有定位准确、直接、快速、微创、安全可靠、成功率高等优点，是取得组织病理学诊断标本简单而有效的方法，为肺部肿块的诊断提供了有效的途径，值得在临床上推广应用。
[责任编辑：向秋]
