【中图分类号】R47 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）02-0283-01
近些年来，随着恶性肿瘤发病率的逐年增加，越来越多的肿瘤患者期望能够早期接受手术治疗，但部分患者因合并心血管系统疾病，对外科手术及麻醉的耐受力差，在手术及麻醉过程中容易出现严重的心律失常，甚至心脏停搏而死亡，丧失了手术机会。人工心脏起搏可以产生电脉冲刺激心脏，常用于各种原因引起的心脏起搏和传导功能障碍。现将我科室为不同程度心律失常的30例肿瘤患者安置临时心脏起搏器后顺利完成手术，安全度过围手术期的护理体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2011年1月至2013年11月经我科安置心脏临时起搏器患者30例。男性22例，女性8例。年龄48—81岁。心律失常类型，严重的窦性心动过缓22例，心房纤颤伴Ⅱ度Ⅱ型AVB4例，Ⅱ度I型或Ⅱ度Ⅱ型AVB2例，I度AVB伴左束支或右束支传导阻滞1例，心房纤颤伴长R-R间距9例，病态窦房结综合征1例。全部患者术前均经过心电图、Holter、超声心动图、阿托品试验检查。
1.2 方法
经锁骨下、颈内静脉穿刺法置入有气囊的漂浮起搏导管电极，在心腔内心电图监测下进行操作，可迅速有效地起搏。
1.3 结果
30例中27例成功穿刺并成功进行手术，1例由于锁骨下静脉畸形穿刺失败，后改为颈内静脉穿刺成功，1例发生气胸，1例术后电极移位。
2护理
2.1 术前准备
2.1.1 患者准备：护理人员应对清醒患者及其家属简明讲述起搏器的工作原理，安置临时起搏器的重要性、有效性、安全性以及并发症，取得患者和家属的理解和同意。同时告知患者安置术中需要其配合的内容。安慰鼓励患者，消除其紧张焦虑的情绪，取得患者的信任与合作。
2.1.2 环境准备：保持室内清洁安静明亮，定时通风换气，并定期进行紫外灯消毒，室温相对恒定在20-22℃，相对湿度约为60%。
2.1.3 物品准备：我科室自制的手术器械包，其中包括隔离衣一套、不锈钢盆2个、大小无菌布各3快、卵圆钳1个（此包为一人一用一灭菌）肝素盐水500ml 1包、生理盐水500ml 1包、锁穿包、无菌刀片、无菌剪刀，纱布、棉球、敷料、注射器若干、利多卡因1只，无菌手套、帽子、手套。静脉鞘、起搏器、起搏器导管。抢救设备：氧气、抢救车、除颤仪。
2.2 术中配合与护理
安置病人使之处于平卧位或左侧卧位，连接监护仪，根据医嘱给予患者吸氧。准备用物，根据穿刺点不同，将床调整到合适角度利于操作。床旁放黄、黑色垃圾袋各一，以便术中医疗废物分类。我科进行人工临时起搏器安置术术者为主任医师。护士协助医师穿隔离衣，将肝素盐水与生理盐水消毒后使用无菌剪刀开口，分别倒于2不锈钢盆中。协助医师递送一次性无菌物品，递送中注意无菌操作，切勿跨越无菌区域。协助医师将电极尾端与临时起搏器相连，打开临时起搏器遵医嘱进行调节起搏参数，并观察心脏起搏情况以及患者的生命体征、面色等。右心室心尖部起搏心电图表现为类左束支阻滞伴电轴左偏，右心室流出道起搏心电图表现出电轴正常，但出现均匀的设定频率时，可以考虑电极安置成功，缝线固定于皮肤，外贴无菌敷贴，若床旁安置者漂浮电极导管从锁骨下穿刺点至三尖瓣口的距离大约为30cm，从股静脉穿刺点至三尖瓣口的距离大约为40cm[1]。术后整理用物，根据医疗废物管理条例进行垃圾分类。洗手后安置患者，给予相应心理安慰以消除其顾虑和恐惧。
2.3 术中并发症的观察与处理
2.3.1 安置临时起搏器时，当心内膜起搏电极进入右心室后，常因机械刺激引起室性早搏和短阵性室性心动过速，电极固定或稍后退出即可使之消失，否则持续的机械性刺激可能诱发心室扑动或颤动。术前应使患者情绪稳定或用少量镇静剂，术中应保持良好的静脉通路以利于抢救。
2.3.2 经静脉插送电极导管时动作应轻柔，切忌使用粗暴力量强行送入。怀疑有心脏穿孔时，应小心将导管撤回心腔内，严密观察血压和生命体征，一旦发现有心包填塞表现，应考虑行心包引流或心脏修补。
2.3.3 临时性心内膜起搏电极与心肌接触不良时，可致间歇起搏或起搏完全失效。适当增加起搏输出值，嘱患者左侧卧位，平静呼吸有助于恢复起搏。必要时可在X线透视下重新调整电极位置。
2.3.4 穿刺中病人发生呼吸次数增多，阻力增大，有喘息声等或皮肤下有捻发样感觉时因立刻停止操作行CT扫描确定是否发生气胸。发生立刻行胸腔闭式引流安置术，并告知病人及其家属。
2.3.5 起搏器安置术后24h内应密切注意病人有无经常性晕厥，否则应怀疑是起搏器电极-导线折断所致[3]。
2.3.6 患者术后持续性呃逆，其呃逆次数与起搏频率一致，应考虑电极尖端过长，刺激膈肌诱发所致。
2.4 术后护理
2.4.1 给予持续心电监护：观察生命体征的变化并记录。
2.4.2 注意观察心律与心率的变化，观察注意心律与起搏频率是否一致。
2.4.3 定时看电极连接情况及临时起搏器的位置是否妥当，起搏和感知功能是否正常。
2.4.4 出血的观察：观察穿刺部位有无渗血及血肿，每天更换敷料，用75%酒精擦洗导管，并在电极出皮肤处敷抗菌软膏，保持局部皮肤清洁干燥，防止感染。
2.4.5 临时起搏器应挂于输液架上或固定在床上，以防滑脱而牵拉导致脱位，每天检查接头连接处，确保安全起搏。
2.4.6 症状观察，观察患者原发病症状是否好转，心动过缓、Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度房室传导阻滞、束支传导阻滞等有无改善。
2.5 注意事项
2.5.1 周围电场对临时起搏器的危险：临时起搏器电极是个低阻抗，直接与心内膜接触的通路。有微小的电流通过电极可能引起电击或发生心室颤动，因此：①应避免使用金属物接触临时起搏电极的插头。②起搏电极的插头不能与任何液体接触。③不能在起搏电极的工作状态下更换电池。④不能使用有一定强度的电信号如半导体，不能使用单极高频电刀或电凝器及移动电话。
2.5.2 饮食：给予低脂、低胆固醇、高维生素、易消化的清淡饮食，少量多餐，不宜过饱，禁烟酒。
2.5.3 皮肤护理：患者处于强迫卧位，骶尾部受压，应给予气垫床，按时翻身，保持床单位平整舒适，对高危皮肤患者应用皮肤保护膜。
2.5.4 安置临时起搏器的患者，一般安置时间3到7天，最多不超过4周，超过时间应考虑安装永久起搏器[2]。
3 小结
临时起搏器作为一个有创的治疗方法，其安置术中的配合需要护理人员经过专业的培训，掌握起搏器与监护仪的性能和使用方法，熟知正常心电图与异常心电图的表现，才能获得准确的资料来指导临床治疗。此外还需要掌握一般故障的识别、排除以及仪器的保养，保证仪器设备的正常运作，术中以及术后并发症的急救与配合。这都将是我们日后将在临床工作中需要不断学习、提高以及完善的。
参考文献
[1]李淑敏，刘中梅，韩明华等.床旁球囊漂浮电极导管心脏临时起搏的临床观察[J].实用心脑肺血管病杂志，2004，2（I）：78-80.
[2]李达，彭玲.心脏临时起搏器在肿瘤患者围手术期的应用.中国社区医师？医学专业，2012，21（14）：318.
[3]朱怀玲.心脏起搏器安置10例护理体会.职业与健康，2003，12（19）：12.
