【关键词】胸部创伤；X线表现；临床分析
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.791文章编号：1004-7484（2013）-11-6958-02车祸伤、坠落伤、挤压伤、摔伤和锐器伤为造成胸部损伤的主要原因，可出现胸壁挫裂伤、肋骨骨折、气胸、血胸甚或肺挫伤等直接后果，有时还会合并腹部损伤。根据外伤史结合典型临床表现，一般不难作出初步诊断。其中，X线检查有助于疾病的诊断和治疗。为此，作者对我院近年来收治的120例资料完整的胸部损伤病例之X线表现分析如下，以指导临床实践。现将结果报告如下。1资料与方法
1.1一般资料120例胸部创伤患者中，89例为钝挫伤，31例为刀锐器伤。前者中，男患75例，女患14例；年龄介于16岁-71岁之间；其致伤原因按多少排列依次为：车祸伤71例，坠落伤17例，挤压伤7例，其他伤1例。后者多发生于青壮年人群，男患23例，女患8例。临床表现主要包括胸痛、呼吸困难、气促、烦躁不安、咯血、胸廓畸形和心脏压塞等，严重时病人陷入休克状态。
1.2方法所有病例均常规行X线检查。2结果
2.1胸部钝挫伤X线表现89例胸部钝挫伤患者中，72例为肋骨骨折，其中66例患者出现多根肋骨骨折，6例为单根肋骨骨折。34例血气胸患者中，伤后立即出现者为29例，其余5例在伤后2-10d后的X线胸片上看到，伤后7h内片未见血气胸表现。28例肺挫伤患者中，22例患者出现片絮状阴影，边缘模糊不清；9例患者出现受伤侧肺野内肺纹理增多、增粗，为局限性或弥漫性，长条状影边缘模糊粗细不一，有点状阴影在其间夹杂。胸部受伤部位决定了病变分布，可跨肺叶跨肺段分布，伤后30min-3h可出现。吸收时间介于1-15d之间。6例湿肺患者中，肺野透亮度减低，呈面纱征，可见于单侧或双侧。一般出现较晚，最早1例于伤后3h出现。4例肺血肿患者中，出现形状规则的圆形类圆形增高影，密度较为均匀，边缘较为清楚。以肋骨骨折断端附近较为多见，且均为大小不等（直径在1-3cm之间）的单发影。一般在伤后数天出现肺血肿，吸收有快有慢，快的15-20d，慢的1-6个月。
2.2刀锐器伤的X线表现31例刀刺伤患者中，其中30例患者出现血气胸，同时合并X线检查见局限性云雾状阴影的肺撕裂伤11例；另外1例患者表现为空洞样改变，液平面可见于空洞内。3讨论
胸腔内包含有维持生命功能的重要脏器心脏和肺脏。正常的胸部结构和功能，对维持正常的循环、呼吸生理功能极其重要。一旦胸部受到严重损伤时，必然会影响正常呼吸、循环功能的维持，引起一系列的病理生理改变，导致呼吸循功能紊乱甚至衰竭。胸部损伤一般由车祸、挤压伤、摔伤和锐器伤所致，可出现胸壁挫伤、裂伤、肋骨及胸骨骨折、气胸、血胸、肺挫伤、气管及主支气管损伤、心脏损伤、膈肌损伤、创伤性窒息等表现，有时可合并腹部损伤。平时多为挫伤、压伤及摔伤，战时则多为火器伤，刺伤及爆震伤，轻者仅损伤软组织或单纯肋骨骨折，重者伤及胸内脏器，可有胸部异物、气胸、液气胸及肺挫伤等。若没有及时正确地处理，后果极为严重，伤员可很快死亡。X线检查时胸部创伤的重要辅助手段。
临床实践中，根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通，胸部创伤有闭合性和开放性之分[1]。闭合性损伤多由于暴力挤压、冲撞或钝器碰击胸部所引起，轻者只有胸壁软组织挫伤或（和）单纯肋骨骨折，重者多伴有胸膜腔内器官或血管损伤，导致气胸、血胸，有时还造成心脏挫伤、裂伤而产生心包腔内出血。十分猛烈的暴力挤压胸部传导至静脉系统，尚可迫使静脉压骤然升高，以致头、颈、肩、胸部毛细血管破裂，引起创伤性窒息。此外，高压气浪、水浪冲击胸部尚可引起肺爆震伤。开放性损伤，平时多因利器刀锥，战时则由火器弹片等穿破胸壁所造成，如进入胸膜腔，可导致开放性气胸或（和）血胸，影响呼吸和循环功能。伤情多较严重。闭合性或开放性胸部损伤，不论膈肌是否穿破，都可能同时伤及腹部脏器，这类胸和腹连接部同时累及的多发性损伤统称为胸腹联合伤。对疑有气胸、血胸、心包腔积血的病人，在危急情况下，应先作诊断性穿刺。胸膜腔穿刺或心包腔穿刺是一简便而又可靠的诊断方法。抽出积气或积血，既能明确诊断，又能缓解症状。胸部X线检查，可以判定有无肋骨骨折、骨折部位和性质，确定胸膜腔内有无积，积血和其容量，并明确肺有无萎陷和其他病变。
胸部损伤的主要症状是在创伤处出现胸痛，压迫和呼吸时较为明显，尤以肋骨骨折者疼痛程度为高。其次是呼吸困难。疼痛限制了胸廓的活动幅度，呼吸变得浅快。如血液或分泌物堵塞气管和支气管，不能将其及时咳出；或肺挫伤所致出血、瘀血或肺水肿，缺氧和二氧化碳滞留更易出现或加重其程度。如肋骨多根多处发生骨折，此时正常呼吸运动受到不良影响，加重呼吸困难程度，此时患者可表现为胸廓活动反常、气促、烦躁不安、端坐呼吸、发绀等。肺或支气管损伤者，痰中常带血或咯血；大支气管损伤者，咯血量较多，且出现较早。肺爆震伤后，多咯泡沫血样痰，胸膜腔内大出血血容量急剧下降。大量积气特别是张力性气胸，除影响肺功能外尚可阻碍静脉血液回流。心包腔内出血则引起心脏压塞。这些都可使病人陷入休克状态。以上分析可知，胸部损伤行X线检查有助于疾病的正确诊断，并指导临床医生进行合理的治疗。X线检查对于查清伤情，及时抢救有重要价值，但如有大出血和休克者宜先抢救。X线检查时应尽量避免不必要的搬动病人，动作轻巧而小心。
诊断和鉴别诊断时，在重视外伤史和典型临床表现及其他辅助检查的同时，应全面观察和分析胸部创伤X线平片。在观察和分析骨性结构是否发生异常改变的同时，更应观察和分析肺、胸膜和纵隔是否发生异常变化。正由于没有观察和分析上述征象，造成本组漏诊2例肺挫伤患者。
肺挫裂伤与升高的肺内压力有关。当胸廓受压或挫伤时，反射性闭塞声门，此时升高的肺内压力可损伤胸膜、肺实质及其中的血管、支气管和淋巴管，其中的毛细血管出现充血、水肿、通透性增高等病理改变，造成血管扩张甚或破裂出血。故而，在X线平片上可见增多、增粗的肺纹理或斑点状阴影。表现为一个或多个单房或多房圆形或椭圆形的薄壁囊腔，囊内可有液面，有时囊腔完全为液体所填塞，成一包块影，很象肺肿瘤。
X线平片难以区分创伤性湿肺与肺挫伤，但其发生机制有所不同。湿肺的产生可能与肺泡毛细血管膜功能障碍、缺血、淋巴引流障碍以及神经因素等有关，胸部受伤后反射性地引起痉挛，分泌物的数量逐渐增加，由于患者疼痛剧烈、害怕咳嗽致使分泌物滞留，加之损伤的肺泡壁，肺泡内进入血液和血浆，毛细血管通透性改变和缺氧增加了肺内液体的数量，形成创伤性湿肺。
血气胸是钝性胸挫伤常见并发症，但有的严重胸部钝挫伤在伤后2d出现血气胸的表现，称为迟发性血气胸，多数出现在1周内。其发生在于肺组织被骨折断端刺破，骤然发生的胸腔压力致使肺挫伤或肺内血肿出血。因此对出现肋骨骨折者，即使首次X线平片检查未见血气胸之表现，也应进行为期2-3周的随访观察，主要观察断端是否出现移位改变，挫伤或血肿者应观察至病变吸收为止。
刀锐器伤可使肺实质破裂引起局部出血即为肺撕裂伤，一般吸收较快。病情较重者在其裂隙内溢有血液和气体，加之肺组织的弹力回缩作用形成创伤性肺囊肿，X线平片呈囊状影。血液未充填完全囊肿可形成液平，甚或充填完全类似肺血肿。囊肿与支气管呈活瓣样改变，可形成张力性肺大泡。肺出血是肺血肿X线表现的主要病理基础。肺有丰富的血液循环，受到损伤后出血量较多，血液凝缩而成血肿，当其收缩并与其包膜分离时，其周围可见含气新月征；若血肿形成纤维包膜，其内容物被完全被吸收后，甚似张力性气囊。
刀锐器伤所致肺撕裂伤和早期肺血肿可显示类似肺挫伤的大片实变影，由于周围渗出阴影掩盖，之后才见到创伤性肺囊肿或血肿之囊状影和含气新月征的典型X线征象。
X线平片难以显示少量血气胸，CT能准确显示胸膜改变、少量血气胸[2]，故对创伤程度较重者，或合并单肋多发骨折或多根肋骨骨折或皮下/纵隔气肿时，多出现肺内出血或血气胸。为便于指导临床治疗措施制定，此时应及早进行CT检查，以作出判断。
综上所述，对于近出现单处肋骨骨折者，根据局部压痛和胸廓挤压实验阳性，易于诊断。多根多处肋骨骨折依据症状，反常呼吸运动，查体发现浮动胸壁，以及胸部X线检查，诊断并不困难。胸部X线平片或肋骨像可证实肋骨骨折诊断，并能显示胸内脏器有无损伤及气胸、肺挫伤、纵膈增宽等并发症。需要注意如肋骨无明显移位，或肋骨与肋软骨交界处离断，胸片可能不显示，或看不出骨折线，3-6周后复查X线胸片始显现骨痂影。怀疑合并肺挫伤，应行胸部CT检查明确肺挫伤的部位、范围和严重程度，有时可发现肺内血肿和肺裂伤。严重多发性肋骨骨折或连枷胸应进行连续动脉血气分析检查，以明确低氧血症程度。参考文献
[1]陈孝平，主编.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：445-454.
[2]陈仲武，陈益光.创伤性湿肺的X线诊断[J].中国临床医学影像杂志，2000，11（1）：53-54.
