【摘要】 目的 探讨尿毒症肺的影像学诊断。 方法 回顾性总结经临床综合确诊的尿毒症肺26例影像学资料。 结果 其中肺瘀血征8例，间质性肺水肿17例，肺泡性肺水肿13例，胸腔积液16例，心包积液12例，26例均有不同程度心脏增大，且各种征象常合并存在。 结论 尿毒症肺的主要影像学改变是肺水肿及胸膜、心包、心脏等心、肺病变，其中间质性肺水肿是左心衰竭早期表现，肺泡性肺水肿是病情加重的征象。
【关键词】 尿毒症肺；影像学；诊断
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.694 文章编号：1004-7484（2014）-03-1737-02
尿毒症是慢性肾脏病发展的终末期阶段，病情复杂多变，严重影响患者的身体健康和生活质量。尿毒症晚期由于毒素的蓄积，易引起心、肺等全身系统的并发症及代谢异常，尿毒症肺为其严重并发症之一。尿毒症肺即尿毒症性肺水肿，也称为尿毒症性“肺炎”，是尿毒症常见的肺部损害。目前，尿毒症肺的影像学诊断还不明确，为临床诊治带来一定难度。本文主要探讨尿毒症肺的影像学表现，进而为临床有效诊治尿毒症肺提供有力证据。
1 资料与方法
收集我院门诊及病房诊治的尿毒症肺患者26例，男性17例，女性9例；年龄分布在26-71岁之间。患者均有尿少、浮肿、头晕等症状，其中22例有胸闷、气促、咳嗽、咳痰、呼吸困难；20例有不同程度血压升高，临床听诊23例肺部闻及湿性罗音，叩诊22例有不同程度心界扩大。其中病种急性肾炎5例，慢性肾炎12例、慢性肾盂肾炎3例，肾病综合征6例。全组26例患者均有呼吸系统症状，主要表现为：不同程度的呼吸困难、干咳、咳痰、痰中带血丝及少量咯血；肺部听诊闻及干罗音及湿罗音；少数患者出现发热。26例患者都作了胸部X线拍片检查，其中21人作了胸部CT扫描检查。所有病例均根据临床症状及胸部影像学表现并排除肺部感染、肺结核以及肺出血-肾炎综合征后，符合尿毒症肺的《内科疾病诊断标准》[1]，诊断为尿毒症肺。
2 结 果
2.1 肺瘀血征 共8例（30.8%），表现为肺纹理增强增多，肺门影增大模糊，上肺静脉增宽。
2.2 间质性肺水肿 共17例（65.4%），表现为肺野透过度减低，双上肺野血管影增多，中下肺野毛玻璃样改变，肺纹理模糊，并可出现支气管“袖口征”及胸膜下水肿，间隔线，叶间胸膜增厚等。
2.3 肺泡性肺水肿 共13例（50.0%），多数表现为斑片状、云雾状、小结节状阴影，其大小形态分布不等9例（34.6%）；严重者可出现典型的以肺门为中心的蝶翼状阴影4例（15.4%），CT扫描呈大片状密度增高影，可见支气管气象。
2.4 胸腔积液 单侧胸水6例（23.1%），双侧胸水8例（30.8%），亦可出现叶间积液2例（7.7%）。
2.5 心包积液 共12例（46.2%），表现为心影增大甚至出现典型的“烧瓶样”改变，CT扫描可见心周水样影。
以上五种异常表现常合并存在，其中以间质性肺水肿发生率最高（65.4%），病程长者可出现间质纤维化。
3 讨 论
3.1 尿毒症肺产生机制 尿毒症肺水肿是尿毒症常见的肺部损害。尿毒症肺产生的原因较为复杂，多数学者认为其产生原因有三个方面：①肾性水钠潴留、高血压、贫血可引起左心衰竭，致肺静脉压升高。②肺水肿的产生与血中尿素氮和肌酐水平的升高有关，现认为是血液中存在的一种小分子胍类（尿素和蛋白质以外的一种含氮物质），导致肺泡毛细血管通透性增加，使富含蛋白的液体外逸至肺泡和肺间质所引起。③水钠潴留又可使循环血量显著增多，亦可导致肺静脉压升高，而产生肺水肿。上述三种原因在病程中常常同时存在。尿毒症肺是一种独特的肺水肿，其基本病变是纤维素渗出[2]。
3.2 尿毒症肺影像学特点 肺水肿的早期是肺瘀积性充血。左心衰竭引起肺静脉和毛细血管压力增高，导致毛细血管内液向肺组织渗出，首先出现于肺间质，影像学表现亦以间质性表现为主，出现肺血管增多变粗，肺门影增浓变大，肺纹理增深模糊，小叶间隔增厚，胸腔积液，心影增大等影像学变化。尿毒症患者体内液体增多，导致肺内血管重新分布，出现上、下肺内血管均较正常增粗，上腔静脉、奇静脉等大血管同时增宽。其不同于单纯的心源性肺水肿所致上肺血管增粗，下肺血管变细。尿毒症性肺水肿早期或较早期采取积极对症治疗措施，对患者的预后作用较大。肺水肿随着尿毒症的进展而进一步加重，当病变进展为肺泡性肺水肿时，两肺内有肺泡实变阴影，呈小片状、大片融合状阴影，这加重的肺水肿是尿毒症常见的死亡原因之一[3]。尿毒症患者多数伴有免疫功能降低、抗体产生减少，淋巴细胞数减少，加上贫血、营养不良，代谢性酸中毒等，机体防御能力低下，容易并发肺内各种感染，常见的感染为肺炎、支气管肺炎等，如不及时选用有效的抗生素，进一步发展，会引起严重后果。感染性病变引起的影像学变化同样表现为小片、大片融合状阴影，与进一步加重的肺泡性肺水肿相似，但尿毒症肺在肺泡性肺水肿期，肺泡实变阴影多为中央型分布，有蝶翼征[4]，有助于其与感染性病变鉴别。
通过对26例尿毒症肺患者的影像学分析，笔者认为尿毒症肺的主要特点是：肺内有小片或大片融合状影像改变（多为中央型分布），而临床上往往无发热等肺内感染症状；肺内有小片或大片融合状阴影同时伴有心包、胸腔积液，尤其是小叶间积液往往以肺水肿多见；经透析、强心、利尿治疗短期复查阴影有明显影像学改变，可与一般肺内感染相鉴别。尿毒症肺影像学诊断的进一步发展，为病情变化的及早发现提供了确切依据，对临床尿毒症肺的治疗具有重要意义。
参考文献
[1] 贝政平，蔡映云，主编.内科疾病诊断标准[S].第2版.北京：科学出版社，2007：349-350.
[2] 麻增林，邱传亚，方继良，等.尿毒症肺胸部影像学分析（附36例报告）[J].实用放射学杂志，2001，17（9）：709.
[3] 蒋季杰，主编.肾脏病鉴别诊断学[M].第1版.北京：人民军医出版社，2004：337.
[4] 郭启勇，主编.实用放射学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2011：538.
