关键词：结核性胸膜炎；逐饮活血方；中西医结合疗法
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2012.12.030
中图分类号：R259.217 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2012）12-0075-02
结核性胸膜炎临床主要表现为发热、乏力、盗汗、咳嗽、胸痛伴呼吸困难，常引起胸腔积液，原发灶多不易被发现[1]。西医目前采用胸腔置管引流结合西药抗结核治疗本病能基本达到预期效果，但部分患者在疾病愈合过程中常常遗留胸膜肥厚，严重者导致限制性通气功能障碍和支气管扩张[2]。笔者在西医常规治疗的基础上加用中药逐饮活血方治疗结核性胸膜炎取得了较为满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
84例观察病例为2008年1月-2012年6月在河源市中医院内科住院治疗的结核性渗出性胸膜炎患者，按患者就诊顺序，采用简单随机分组法分为2组。治疗组42例，男24例，女18例；年龄15～70岁，平均（38.6±9.1）岁；病程10～27 d，平均（17±9.1）d；大量胸腔积液24例，中等量胸腔积液18例。对照组42例，男22例，女20例；年龄16～62岁，平均（35.3±8.9）岁；病程8～26 d，平均（16.9±10.2）d；大量胸腔积液25例，中等量胸腔积液17例。2组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 病例选择标准
①符合《临床诊疗指南·结核病分册》[3]中“结核性胸膜炎”的诊断标准；②年龄15～75岁，性别不限；③胸腔积液量中等及以上，未形成包裹性；④发病到确诊治疗，时间不超过4周；⑤在参加本研究前未进行胸穿抽液及抗结核治疗；⑥患者知情同意。
1.3 治疗方法
1.3.1 对照组 ①采用2HRZE/4HR短程强化抗结核治疗：异烟肼0.3 g、利福平0.45 g、乙胺丁醇0.75 g、吡嗪酰胺1.0 g，每日清晨顿服；口服醋酸泼尼松40 mg，每周减5 mg，减完为止。②胸腔置管引流：超声定位后胸腔穿刺并留置引流管引流，每1～2 d引流1次，每次引流量控制在1 000 mL以下，直至胸腔积液引流不出。③嘱患者加强营养，予支持疗法。
1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用自拟逐饮活血方。药物组成：葶苈子15 g，紫苏子10 g，大枣5枚，瓜蒌仁15 g，枳壳10 g，桃仁10 g，红花10 g，赤芍10 g，当归10 g，白术10 g，茯苓15 g，炙甘草5 g。每日1剂，水煎，早晚各服1次。临证加减：痰饮壅盛、胸部满闷、舌苔浊腻者全瓜蒌替换为瓜蒌仁，加薤白、杏仁、桂枝；伴寒热往来、身热起伏者加柴胡、黄芩；胁肋疼痛较剧者加丝瓜络、旋覆花、乳香、没药；心下痞满、口苦干呕者加黄连、干姜；咳嗽气促者加桑白皮、杏仁、桔梗；大便秘结者加大黄、杏仁。
1.4 观察指标与方法
治疗前、治疗1个月及治疗2个月后采用B超测量2组患者胸膜厚度（在B超显示下取最厚部位的胸膜厚度为检测值）各1次；治疗2个月后，B超复查2组患者胸水情况，观察其症状、体征消失情况。
1.5 疗效标准
参考文献[4]拟定。治愈：胸水及其他症状、体征消失，治疗2个月后B超复查无胸水生长，无胸膜肥厚；有效：胸水显著减少，治疗2个月后B超复查无胸水生长，无或轻度胸膜肥厚；无效：胸水稍有减少或增多，胸膜显著肥厚或形成包裹性积液。
1.6 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件进行处理，计量资料以—x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组胸膜厚度比较
治疗前2组平均胸膜厚度比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗1个月后治疗组胸膜厚度变小，对照组反而增厚，2组比较差异有统计学意义（P<0.05）；治疗2个月后2组平均胸膜厚度较治疗前均改善，治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结果见表2。
表1 2组结核性胸膜炎患者胸膜厚度比较（—x±s，mm）
组别例数治疗前治疗后
1个月2个月
治疗组426.20±4.594.52±5.013.25±3.45
对照组425.74±5.476.30±4.915.20±3.75
2.2 2组临床疗效比较
治疗2个月后，治疗组总有效率为95.2%（40/42），对照组总有效率为83.3%（35/42），2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结果见表1。
表2 2组结核性胸膜炎患者临床疗效比较（例）
组别例数治愈有效无效
治疗组4222182
对照组4212237
3 讨论
本病属中医学“悬饮”范畴。《金匮要略》曰：“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”胸膜位居上焦，为肺之城廓，津
液输布之处，肺主气司呼吸，通调水道；肺失宣降，通调失职，津液失布，聚痰成饮，痰饮内停胸肋，气机不利，久则气滞血瘀，脉络痹阻于胸膜，同时气滞血瘀反过来进一步影响痰饮局部停留加重。正如《血证论》指出：“内有瘀血，则阻碍气道，不得升降，是以壅而为咳。气壅即水壅……是以倚息不得卧也。”可见气滞、血瘀、痰饮三者互为影响，蕴结于胸膜，引起胸膜肥厚。基于此，笔者自拟逐饮活血方辅助治疗结核性胸膜炎。方中葶苈子泻肺行水平喘；紫苏子消痰降气；当归、桃仁、红花、赤芍活血祛瘀、通络止痛；葶苈子、瓜蒌仁、桔梗、枳壳宽胸理气、下气利水；白术、茯苓健脾祛湿，以绝生痰之源；大枣、炙甘草健脾扶正，以防攻伐太过。全方共奏逐水化饮、活血祛瘀之功。
本观察结果表明，中药逐饮活血方辅助治疗结合性胸膜炎无论在胸腔积液吸收方面，还是胸膜肥厚改善方面，疗效均优于单纯西医常规治疗。
参考文献：
[1] 张凤英，王庆枫.结核性胸膜炎发生胸膜肥厚因素的探讨[J].中国防痨杂志，1992，21（3）：135-136.
[2] 马伟，达嘎，李勇，等.结核性胸膜炎胸膜肥厚的防治方法[J].青海医药杂志，2012，42（2）：86-88.
[3] 中华医学会.临床诊疗指南：结核病分册[M].北京：人民卫生出版社， 2005：10.
[4] 刘军，刘裕忠.结核性胸膜炎不同治疗方法疗效比较[J].吉林医学， 2010，27（31）：4679.
（收稿日期：2012-08-01，编辑：蔡德英）
30 g，蒲公英30 g，苦参30 g，鱼腥草30 g，紫花地丁30 g，延胡索20 g，夏枯草30 g，荔枝核30 g，牡蛎30 g，红花15 g，三棱20 g，莪术20 g，香附20 g，乌药30 g，小茴香15 g。由本院煎药室用煎药机统一煎煮，每剂浓煎至200 mL，自动过滤后保鲜包装备用。每次100 mL保留灌肠，每日2次，经期停用。10 d为1个疗程，共3个疗程。
灌肠操作方法：要求患者在灌肠前5 min排空小便，取头低臀高侧卧位，臀部垫软枕，抬高10 cm；药液温度以35～37 ℃为宜；选择较细肛管，润滑肛管前端，缓慢插入肛内15～20 cm；灌肠液高度距患者肛门<30 cm；灌药速度不宜过快，约20～30 min/100 mL；灌肠完毕后，拔出肛管，另患者左侧卧位30 min （垫高臀部10～15 cm），并于肛门处轻轻按摩，以利药物存留，之后嘱患者尽量选择膝胸卧位或左侧卧位，药物在肠腔内保留2 h以上。
1.6 观察指标
①近期疗效：观察治疗后症状、体征、妇科检查和理化检查等改善情况。将腰腹胀痛、白带异常、妇科检查（子宫附件增大压痛）、B超（附件炎性包块及炎性渗出物）等4项，按无、轻、中、重分别计0、1、2、3分。②远期疗效：疗程结束后1年，对有效病例进行随访观察复发情况。复发判定标准：患者经治疗痊愈或好转出院后，门诊随访中，再次出现慢性盆腔炎症状、体征，或加重者。
1.7 疗效标准
参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[2]拟定。痊愈：治疗后腰腹胀痛、白带异常等症状消失，妇科检查和B超检查均正常；症状、体征积分减少≥95%；停药1个月内未复发。显效：治疗后腰腹胀痛、白带异常等症状消失或明显减轻，妇科检查和B超检查明显改善；症状、体征积分减少≥70%，<95%。有效：治疗后腰腹胀痛、白带异常等症状减轻，妇科检查和B超检查有所改善；症状、体征积分减少≥30%，<70%。无效：治疗后腰腹胀痛、白带异常等症状无减轻或有加重，妇科检查和B超检查较治疗前无改善或有加重；症状、体征积分减少<30%。
1.8 统计学方法
采用SPSS10.0软件进行统计分析。计量资料以—x±s表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果（见表1～表3）
表1 2组慢性盆腔炎患者临床疗效比较[例（%）]
组别例数治愈显效有效无效总有效
治疗组5230（57.69）**13（25.00）6（11.54）3（ 5.77）49（94.23）**
对照组5217（32.69）9（17.31）12（23.08）14（26.92）38（73.08）
注：与对照组比较，**P<0.01
表2 慢性盆腔炎患者症状、体征等指标积分2组治疗前后比较（—x±s，分）
指标治疗组（52例） 对照组（52例）
治疗前治疗后治疗前治疗后
腰腹胀痛2.60±0.520.40±0.23★★2.43±0.470.80±0.19
白带异常2.43±0.610.32±0.21★★2.42±0.570.60±0.19
妇科检查1.40±0.260.20±0.13★1.24±0.310.34±0.12
B超检查1.80±0.420.32±0.21★★1.92±0.450.84±0.22
注：与对照组治疗后比较，★P<0.05，★★P<0.01
表3 2组慢性盆腔炎患者停药后1年复发情况比较
组别随访例数复发例数复发率（%）
治疗组49 3 6.12**
对照组3810 26.32
注：与对照组比较，**P<0.01
3 讨论
慢性盆腔炎属中医“妇人腹痛”、“癥瘕”、“带下”等范畴。笔者认为，本病多以湿热瘀滞为患，湿为始因，久而化热，湿遏热伏，蕴蒸不解，与血搏结，积聚不化，瘀积胞中，以致冲任脏腑功能失调，气机不利，或流注为带，或渐成癥瘕。瘀阻冲任，胞脉不通，导致腰酸腹痛、带下、痛经等。湿热之邪乃本病病因，气血瘀滞是本病之果。在治疗上应抓住湿、热、瘀3个要点，治以清热利湿、凉血化瘀。自拟盆炎灵汤方中金银花、牡丹皮、红花、三棱、莪术凉血活血、祛瘀生新；败酱草、红藤、蒲公英、苦参、鱼腥草、紫花地丁清热解毒利湿、散结止痛、消肿排脓；延胡索辛散通温，即能入血分，又能入气分，能治一身诸痛；配以乌药、香附、小茴香行气止痛；辅以夏枯草、荔枝核、牡蛎温经疏肝通络。全方共奏清热解毒利湿、化瘀行气散结功效。
中药保留灌肠可使活血化瘀药效通过直肠、结肠吸收，到达局部盆腔组织，起到加速血流、改善微循环、促进炎症组织的修复的作用。中药保留灌肠疗法作为一种局部疗法，还可减少肝脏的代谢负担及对胃肠道的刺激性。
本观察结果表明，采用常规抗感染联合盆炎灵汤保留灌肠治疗慢性盆腔炎效果明显优于单用常规抗感染治疗的对照组。此外，笔者体会在治疗过程中，护理也是关键环节之一，饮食起居的调护可令患者气血和顺，抗病能力增强；心理护理可消除对疾病的疑虑，增强战胜疾病的信心，从而达到事半功倍的效果。
参考文献：
[1] 乐杰.妇产科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2005：274-275.
[2] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[S].北京：中国医药科技出版社，2002：252-253.
