[摘要] 目的:研究消化性溃疡合并毛霉菌感染的临床病理特征。方法:分析洛阳市中心医院病理科15年来发现消化性溃疡2 019例,其中有103例伴有毛霉菌感染,占5.1%,消化性溃疡的肉眼观察表现为溃疡大、深、不整齐。镜下观察看到毛霉菌菌丝。结果:毛霉菌感染是在消化性溃疡的基础上发生的。结论:消化性溃疡时,若溃疡大、深、不整齐时,有可能合并毛霉菌感染。
[关键词] 消化性溃疡;毛霉菌感染;活体组织检查
[中图分类号] R573.1
[文献标识码]C
[文章编号]1674-4721(2009)08(a)-186-01
笔者收集了洛阳市中心医院病理科1992年8月～2007年8月经活体组织检查确诊消化性溃疡2 019例,其中有103例伴有毛霉菌感染,占5.1%,现将结果报道如下:
1一般资料
所有病例中男性101例,女性2例,年龄最小的9岁,年龄最大的89岁,其中农民68例,工人27例,干部等其他8例。病程最长达40年,病程最短的只有半年。所有患者在临床上都有上腹部规律性疼痛,有腹痛-服药-缓解的溃疡病史,这种病史反复发作。其中有40例患者症状加重,发作频繁、并有呕血及便血,这40例患者中有25例因上消化道出血伴穿孔行手术治疗。胃镜检查发现病例中患者都有溃疡存在,其中溃疡位于胃小弯部的有41例;胃窦部的30例;十二指肠壶腹部的18例;胃体部9例;胃角部4例;胃底部1例。溃疡面直径>2 cm的44例;>3 cm的25例;>4 cm的20例;>5 cm的11例,>6 cm的3例。溃疡表面不整齐,质地较脆,易出血,深达2.0～2.5 cm,溃疡被黄苔、白苔及污秽分泌物覆盖,溃疡四周隆起,周围黏膜明显充血,水肿。
2 活体组织检查
肉眼观察:见溃疡面大、深、不整齐,很多穿透到达浆膜层,胃镜活检标本呈暗红或灰白组织,质脆,易出血,2~6粒芝麻大。
镜下观察:可看到局限性溃疡灶,溃疡底大致有四层组织构成,渗出层、坏死层、肉芽组织层和瘢痕层。在溃疡的最表面有一层纤维素渗出物和坏死的细胞碎片覆盖,在渗出物中可找到毛霉菌菌丝。毛霉菌菌丝粗大,壁厚,直径约5～60 μm,大多数直径在10～15 μm 。不分隔,有时可形成皱褶,易误认为分隔。分支较少而不规则,常呈钝角或直角分支。在组织内一般无孢子,菌丝在HE染色切片中容易被苏木素着色,因此明显可见。巨噬细胞和异物巨细胞胞浆内也可见吞噬的菌丝。其中可见以中性粒细胞为主的炎细胞浸润,并可见到新鲜的肉芽组织形成。
3 讨论
毛霉菌属于真菌,在自然界中广泛存在,常在霉烂的水果、蔬菜、干草、肥料内大量繁殖。因此土壤、空气内常有大量毛霉菌。毛霉菌孢子在空气中飞扬可通过呼吸进入鼻窦和肺,有时可随食物进入消化道。毛霉菌极少在健康人中引起疾病,但在适宜的条件下能够感染致病。毛霉菌病几乎为继发,多继发于糖尿病或其他慢性消耗性疾病。本组病例均有消化性溃疡病,无慢性消耗病,如:糖尿病、严重感染的传染病、恶性肿瘤等病史记载;未应用激素、广谱抗生素及抗肿瘤药物等,都是门诊诊断消化性溃疡而经活体组织检查才作出明确诊断的。毛霉菌感染与消化性溃疡的关系密切,其发病机制可能与以下因素有关:①可能与我市居民不卫生的饮食习惯有关,而且农村人口患病率明显高于城镇居民。因为毛霉菌常在霉烂的水果、蔬菜、干草、肥料内大量繁殖,孢子可通过食物进入消化道,寄生溃疡处。②胃为毛霉菌的生长和繁殖提供了适宜的环境,毛霉菌侵犯黏膜和血管可引起食管、胃和小肠坏疽、溃疡、出血或穿孔。③特别指出的是,本组103例中有78例疑为溃疡癌变及胃癌。从临床分析认为:消化性溃疡并毛霉菌感染常被胃溃疡、胃炎、胃癌等掩盖,没有特异性症状和体征。在临床及活检时易误诊,而延误治疗。因此,临床上若遇有上述情况,除要警惕胃癌外,亦要想到毛霉菌感染的可能,病理检查时也应对此有所考虑。诊断必须结合临床,近期上腹部疼痛加剧,发作频繁,且无规律,过去治疗有效的药物也显得效果不明显,反复呕血、便血,加上胃镜特征为溃疡大、深、不整齐,相邻胃黏膜充血,水肿,则应考虑到本病的可能。因一般慢性溃疡大、深、不整齐的少见,如果是恶性溃疡有同样表现时,溃疡周围应早已形成癌性浸润肿块,同时其他恶性表现也会出现。但最后诊断还须依靠活体组织学检查确诊。
在治疗上,目前没有一个明确的治疗方案,有的主张采用内窥镜下清创喷洒复方酮康唑涂剂治疗,有的主张对于局部病变严重者行局部手术切除配合二性霉素治疗。本组有25例患者因胃及十二指肠出血合并穿孔而进行手术治疗,未用二性霉素治疗,术后效果尚好。此病由于溃疡大,出血穿孔机会较多,有的很难与溃疡癌变及胃癌鉴别,因此,主张外科手术治疗,术后不必用抗霉素治疗。
[参考文献]
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