[摘要] 目的 研究小剂量丙泊酚静脉注射结合穴位按摩治疗顽固性呃逆的临床效果。 方法 选取恩施州民族医院2012年9月～2013年12月收治的90例各型顽固性呃逆患者，并将其随机分为三组，A组、B组和C组，A组接受小剂量丙泊酚静脉给药结合穴位按摩治疗，B组在接受小剂量丙泊酚静脉给药的同时采取假穴位按摩，C组在接受等剂量的生理盐水静脉注射的同时接受假穴位按摩。探讨小剂量丙泊酚静脉注射结合穴位按摩对各型顽固性呃逆患者的临床疗效。 结果 A、B组的治愈率（83.3%、26.7%）及总有效率（100.0%、100.0%）均显著高于C组（3.3%、16.7%），差异有高度统计学意义（P < 0.01）。A组治愈率显著高于B组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 小剂量丙泊酚静脉注射结合穴位按摩治疗顽固性呃逆效果确切，治愈率高。
[关键词] 顽固性呃逆；丙泊酚；穴位按摩
[中图分类号] R256.31 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）08（c）-0103-04
Effect of small doses of Propofol by intravenous injection combined with acupressure treating intractable hiccup
XIANG Dengguo ZHU Shili
Department of Anesthesiology， the Nation Hospital of Enshi Autonomous Prefecture， Hubei Province， Enshi 445000， China
[Abstract] Objective To research the clinical effect of small doses of Propofol by intravenous injection combined with acupressure treating intractable hiccup. Methods 90 patients with intractable hiccup admitted to the Nation Hospital of Enshi Autonomous Prefecture from September 2012 to December 2013 were collected and randomly divided into three groups， group A， group B and group C. Group A accepted therapy of small doses of Propofol by intravenous injection combined with acupressure， group B accepted therapy of small doses of Propofol by intravenous injection combined with false acupressure， group C accepted same doses of normal saline by intravenous injection combined with false acupressure. The clinical effect of small doses of Propofol by intravenous injection combined with acupressure for all kinds of intractable hiccup was investigated. Results The cured rate （83.3%， 26.7%） and total effective rate （100.0%， 100.0%） of group A and B were all higher than group C （3.3%， 16.7%）， the differences were statistically significant （P < 0.01）. The cured rate of group A was higher than group B， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Small doses of Propofol by intravenous injection combined with acupressure treating intractable hiccup achieves a good effect， with high curative rate.
[Key words] Intractable hiccup； Propofol； Acupressure
呃逆实际上是膈肌阵发痉挛的结果，即日常所说的“打嗝”。膈肌的局部、膈神经、迷走神经因病变或受刺激均可导致呃逆，发病机制有待研究，具体有反射性的、中枢性的代谢障碍及中毒性的、功能性的。良性呃逆不需要治疗，自行可终止，呃逆频繁或持续24 h以上，称为难治性呃逆[1]。多发生于某些疾病的诱发，顽固性呃逆严重影响正常生活，甚至无法工作，精神受到摧残，身体受到沉重打击。特别是食道疾病和心、脑血管疾病可能导致死亡。治疗方法众多，包括民间的土办法、中医、西医、按摩等，但效果不满意，本文通过分析恩施土家族苗族自治州民族医院（以下简称“我院”）90例患者的临床资料，来探讨小剂量丙泊酚结合穴位按摩治疗顽固性呃逆的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年9月～2013年12月我院急症或者住院期间发生的顽固性呃逆患者90例，年龄16～80岁，诱发原因包括：反流性食道肿瘤浸润膈肌、膈胸膜炎、胃溃疡、胃扩张、胆囊疾病、膈下脓肿、糖尿病高渗昏迷、低血糖、全身感染性疾病导致的毒血症者、脑血管意外以及其他。采用随机数字表法将所有患者分为A组、B组和C组，每组30例，三组患者性别、年龄、病种、病程及严重程度等一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。
表1 三组一般资料比较（x±s）
1.2 纳入标准
按照《现代中医临床诊断学》[2]标准。由于隔肌、隔神经、迷走神经或中枢神经等受到刺激后引起一侧或双侧隔肌的阵发痉挛伴有吸气期声门突然关闭，发出短促响亮的特别声音，持续时间超过24 h以上者。
1.3 排除标准
排除心衰、脂肪代谢异常、癫痫、乳化剂成分过敏患者。
1.4 方法
1.4.1 A组 接受小剂量丙泊酚静脉给药结合穴位按摩治疗。患者在鼻导管吸氧或者面罩吸氧条件下，首先静脉缓慢推注小剂量丙泊酚使患者入睡，呃逆立即终止。患者取卧位，临床医师以拇指或示指、中指依次用指腹重力按压双侧内关（前臂内侧，腕纹上两横指，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间）、双侧足三里（膝眼下2寸，胫骨前嵴外一横指处）、中脘（从剑突的位置到肚脐是8寸，中间一半的位置，也就是4寸的地方）各5 min，手法由轻到重。
1.4.2 B组 在接受小剂量丙泊酚静脉给药的同时，采取假穴位按摩。患者以与A组相同的方法及相同剂量的丙泊酚接收静脉注射，但与A组不同的是，B组患者接收假穴位（在对应穴位右侧2～3 cm处）按摩。
1.4.3 C组 在接受等剂量的生理盐水静脉注射的同时，接受假穴位按摩。患者经静脉注射与A组相同剂量的生理盐水，穴位按摩与B组相同。三组的注射治疗均持续7 d（即1个疗程），按摩治疗均持续28 d（即4个疗程），治疗后回访2个月。
1.5 疗效评价标准
按照《国家标准应用中医内科疾病诊疗常规》[3]标准进行疗效评价。治愈：呃逆症状消失，饮食正常，停药后无复发。有效：呃逆症状减轻，仍有轻微呃逆，重复用药仍有效。无效：症状不能缓解，持续呃逆不止。总有效=治愈+有效。
1.6 统计学方法
采用SPSS 17.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用方差分析，两独立样本的计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
A组治愈25例，治愈率为83.3%；有效5例，总有效率为100.0%。B组治愈8例，治愈率为26.7%；有效22例，总有效率为100.0%。C组治愈1例，治愈率为3.3%；有效4例，总有效率为16.7%。A、B组的治愈率及总有效率均显著高于C组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。A组治愈率显著高于B组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
表2 三组疗效比较[n（%）]
注：与C组比较，*P < 0.01；与B组比较，#P < 0.05
3 讨论
呃逆属于疾病的临床症状，而不是针对疾病的诊断名称，其为膈肌不自主地间歇性收缩运动，空气被骤然吸入呼吸道内，并伴有吸气期声门突然关闭发出的短促声响[4]。顽固性呃逆严重影响患者的正常生活，带来了沉重的精神和身体的负担，痛苦极大，且其可导致死亡。迄今为止，呃逆的发生机制尚未明了，呃逆是一种神经反射性动作，其受延髓呼吸中枢的控制，刺激和冲动多由迷走神经或膈神经的感觉神经传入，由膈神经的运动纤维传出，导致膈肌产生痉挛收缩，呼吸肌也同时产生阵发性的痉挛收缩。刺激性病变可在膈神经运动与感觉传导路的任何部位导致呃逆的发生，如消化道黏膜的各种炎症性刺激，均可通过迷走神经传至呼吸中枢神经，最终到达膈神经，刺激膈肌产生节律性的收缩及呼吸暂停，呃逆随之发生[5-8]。呃逆的发生可能与以下几个因素有关：①呃逆也可能发生于健康人之中，多与饮食有关，如饮食过快、过饱，摄入过热或过凉的食物等。②呃逆可能发生于中枢器质性病变，如颅内肿瘤、脑炎、脑血管病变、乙醇中毒、尿毒症等。③呃逆反射弧受到外因性的刺激，如膈神经的刺激，见于纵隔肿瘤、食管癌、食管炎、心包炎、心肌梗死、肺炎、膈下脓肿等，还有迷走神经的刺激，见于胃癌、胃炎、胃扩张等。④药物性刺激也可引起呃逆，如兴奋剂、磺胺类、地塞米松、巴比妥酸盐、甲基多巴等。⑤其他原因，如术中麻醉的并发症、对膈神经的处理手术、精神紧张等均可导致呃逆[9-11]。
呃逆是指气逆上冲、呃呃连声、声短而频、不能自制之证，相当于祖国传统医学中所谓“哕”、“打隔”、“吃逆”等。《内经》中的“哕”是呃逆病名的最早使用，当时作为一种证候来使用，宋以前多称“哕”，元代朱丹溪开始称“呃”，明清时期出现呃逆一词，作为正式的病证名使用，并将其归为脾胃病中的一类病证。“逆”在医学上主要是“不顺、反向”的含义。呃逆“以气逆上为病机表现，呃呃有声为症状描述”，李时珍对呃逆的病名及病机的描述均十分深刻，《本草纲目》曰：“呃逆……其气自脐下冲上，作呃呃声”，并将其与其他气机逆反的病证作区别。呃逆临床表现为呃声或疏或密，间歇时间不定，有几分钟或半小时呃一声，亦有连续呃逆七八声方暂止者。呃逆发病时可偶然单独发生，亦可见于它病之兼症，可连续发作，也可间歇性发作。呃逆是由于寒湿内蕴或燥热内盛，气机不畅，气郁痰阻，正气亏虚，导致胃气上逆而出现的一种症候。《素问·宣明五气篇》中“胃为气逆，为哕，为恐”，认为呃逆的病位在于胃。《素问·宣明五气篇》最早提出“胃为气逆”的病机，病机主要为胃失和降，胃气上逆。《黄帝内经》首次提出了治疗呃逆相对具体且可行的方法，治则以“补手太阴，泻足少阴”及“肺主为哕，取手太阴”为主。《灵枢·杂病》为现存医学中最早提出呃逆具体治法的古籍，具体内容为“哕，以草刺鼻，嚏，嚏而已。无息而疾迎引之，立已。大惊之，亦可已”。临床上，呃逆治疗方法颇多，中医药疗法多用治以和胃、降逆、平呃为主，兼以补虚攻实、温寒清热、活血化瘀、疏肝解郁的药物或方剂并联用针灸或穴位注射[12]，另外，国内外还有用电刺激、颈丛神经阻滞、硬膜外神经阻滞及膈神经阻滞等治疗难治性呃逆的报道，虽然疗效较为满意，但操作复杂，并发症多，风险性高[13-14]。收集治疗顽固性呃逆的西药也较多，如尼莫地平、硝苯地平、硝酸异山梨酯、罗痛定、阿米替林、西比灵、多塞平、丙戊酸钠、肾上腺素等。目前，普遍认为西医疗法起效快，但这些药物疗效不明显，复发率高，远期疗效更差；中医疗法起效相对较慢，但是治愈率较低，故目前临床上多采用中西医结合方法进行治疗，因聚众之长，往往疗效快，治愈率高。但是由于该顽固性呃逆的病因繁多，同时病机也不是十分清楚，故难以找到一种仅针对病因而治疗各型呃逆的治疗方法。因此该病越来越受到各学者专家的重视[12]。隔神经是由颈3、4、5前支组成，先在前斜角肌上端的外侧，继沿该肌前面下降至其内侧，在锁骨下动、静脉之间经胸廊上口进入胸腔，经过肺根前方，在纵隔胸膜与心包之间下行达膈肌。膈神经的运动纤维支配膈肌，感觉纤维分布于胸膜、心包、膈下面的部分腹膜。右膈神经的感觉纤维尚分布到肝、胆囊和肝外胆道等。我国约有48%的人出现副隔神经，故顽固性呃逆的治疗困难复杂，顽固性呃逆的治疗首先是针对病因进行治疗，主要包括以下几个方面：①寻找致病原因，积极治疗原发病。②针对个体的不同，因人制宜，选择合适的治疗方法。③综合多种疗法，中西医结合优势互补，治疗呃逆迅速而有效[15]。
《景岳全书·呃逆篇》曰：“致呃之由，总由气逆。”呃逆主要由各种原因导致的胃气上逆所致，体虚或邪实均可通过穴位按摩来辅助治疗。顽固性呃逆由诸多因素导致胃气上逆动膈而发，治疗以理气、降逆为主。内关属于手厥阴心包经的络穴，心包经起于胸中，下过横膈，联络上、中、下三焦，与三焦经互为表里。“经络所过，主治所及”，《百症赋》曰“建里、内关扫尽胸中之苦闷”。《拦江赋》曰“胸中之病内关提”。内关可以宣通上下，主治胸腹部疾病，如心悸、失眠、呃逆、呕吐等。“阴维，任脉之会”，内关亦是为八脉交会穴之一，与阴维脉相通，能调节诸阴经的经气[16]。总之，内关可宁心安神、宽胸利膈、和胃降逆，治疗胸中气逆之疾。足三里属足阳明胃经，为胃之合穴，具有扶正培元、调理脾胃的功效，中脘为胃之募穴，两穴同用，能调胃理气。
丙泊酚于20世纪70年代后期研发成功，并于20世纪80年代后期进入市场，现以成为临床麻醉中应用最为广泛，必备的静脉麻醉药，具有起效快、作用快、消失快、副作用少等多种药效学和药动学的优点。但也仅仅是作为临床麻醉的镇静药，用于疾病的治疗基本没有学者研究。麻醉学的分支学科是临床麻醉学，重症监测与治疗，急救与复苏，疼痛治疗学，这些学科有涉及到局部麻醉药治疗疼痛方面的疾病，都不涉及到静脉麻醉药以及肌肉松弛药治疗疾病，用静脉麻醉药治疗疾病也许这是以后临床麻醉研究的一个新方向。丙泊酚是一种新型的静脉麻醉药，作用于大脑网状结构，通过增强中枢神经系统的抑制性神经递质GABA和GlyR发挥麻醉作用[17-20]。丙泊酚抑制兴奋冲动通过网状脊髓束到达膈神经，起到终止呃逆的发生。在顽固性呃逆治疗方法中，中医穴位治疗颇具传统特色，穴位针灸或穴位注射操作简单方便，单纯穴位按摩治疗呃逆效果不明确，而且治愈率低，通过临床实验丙泊酚复合穴位按摩能够实现标本兼治的目的，故效率高，复发率低，充分体现了中西结合治疗该病的绝对优势。
本研究采用小剂量丙泊酚静脉注射结合穴位按摩治疗顽固性呃逆，结果显示，A、B组的治愈率及总有效率均显著高于C组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。A组治愈率显著高于B组，差异有统计学意义（P < 0.05）。结果提示，小剂量丙泊酚静脉注射结合穴位按摩治疗顽固性呃逆效果确切，治愈率高。
总之，丙泊酚是一种速效、短效的静脉麻醉药，苏醒迅速并且功能恢复完善，用于治疗顽固性呃逆能起到立竿见影的效果，小剂量慢速静脉推注对呼吸、循环无明显抑制。配合中医的穴位按摩，简便有效，易于患者接受。综合疗法可巩固疗效，避免反复发作，有广泛的应用前景，值得临床推荐。
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（收稿日期：2014-05-15 本文编辑：张瑜杰）
