[摘要] 目的 通过临床实践探讨碘125放射性粒子植入治疗中晚期恶性肿瘤的可行性、安全性及近期疗效。方法 方便选取2013年8月—2015年12月间51例肿瘤患者通过在CT引导下，采用治疗计划系统（TPS）模拟布源，将碘125植入肿瘤病灶内。治疗后定期复查CT评价治疗效果及不良反应。结果 51例肿瘤患者中，完全缓解2例，部分缓解39例，無缓解6例，进展4例，无明显血液学、肝肾功能毒性，无明显放射副作用，植入前后生活质量无明显影响。结论 碘125放射性粒子植入治疗中晚期恶性肿瘤具有较好的近期疗效和较高的肿瘤局部控制率，在提高癌症晚期患者生活质量、减轻局部症状 方面有着明显的优势，是一种安全有效的姑息治疗方法，具有较好的临床价值。
[关键词] 恶性肿瘤；碘125粒子；植入治疗
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）05（c）-0182-04
[Abstract] Objective Through clinical practice， the feasibility， safety and short-term efficacy of iodine 125 radioactive seeds implanted in the treatment of advanced malignant tumors were investigated. Methods From August 2013 to December 2015 In 51 cases of cancer patients， iodine 125 was implanted in the tumor foci by CT-guided treatment planning system （TPS）. After treatment， CT was regularly reviewed to evaluate the treatment effect and adverse reactions. Results Of 51 patients with cancer， 2 case had complete remission， 39 case had partial remission， 6 case had no remission， and 4 case had progress. No hematologic， hepatic or renal toxicity was observed， no radiological side effects were observed， and there was no significant effect on quality of life before and after implantation. Conclusion Iodine-125 radioactive seeds implanted in the treatment of advanced malignant tumors have good short-term efficacy and high local control rate of tumors. It has obvious advantages in improving the quality of life of patients with advanced cancer and reducing the local symptoms. It is a safe and effective palliative， with good clinical value.
[Key words] Malignant tumors； 125Iseeds； Implantation therapy
放射性粒子植入近距离治疗肿瘤虽已有百年历史，因无相关的配套设施保证精确的定位，限制了它的使用。但随着放射治疗的三维计划系统和CT、超声引导下精确定位系统的出现，在近10余年，粒子植入治疗肿瘤呈快速发展。目前，国外已将碘125粒子永久性植入作为治疗前列腺癌等恶性肿瘤的首选方法[1]，恶性肿瘤已成为威胁人们健康的三大疾病之一，而且多数患者确诊时多为中晚期，手术治愈率<40%，术后肿瘤的复发和转移率也高。常规放化疗等综合治疗中晚期恶性肿瘤的效果仍不理想。该院肿瘤中心于2013年8月—2015年12月在CT引导下完成了51例恶性肿瘤的粒子植入治疗，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选取新余市人民医院肿瘤中心在CT引导下碘125粒子植入治疗共51例恶性肿瘤患者，全组患者均经临床表现、影像及病理检查确诊。其中男40例，女11例，年龄37～85岁，平均年龄66岁。其中肺癌31例，胰腺癌5例，肝癌3例，鼻咽癌化放后复发淋巴结转移3例，口腔癌2例，宫颈癌术后盆腔淋巴结转移2例，皮肤癌2例，胃癌术后腹腔淋巴结2例，肾癌术后左髂骨转移1例，肺癌病例居多，以上患者分期都是III或IV期，因器官功能差不能手术或术后复发转移的患者，或者是化疗失败及不愿意化疗患者，或者外放疗后复发及不适宜行外放疗的患者。
1.2 仪器设备
粒子及使用的植入器械在使用前应用高压干蒸消毒法消毒，应用天津赛德生物制药有限公司生产的碘125粒子，每个粒子长4.50 mm，直径0.8 mm，活度为0.3～1.0 mCi，半衰期为59.6 d。粒子的有效辐射距离为1.7 cm。操作器械和设备：粒子装载防护盒，专用消毒盒，粒子植入器，18号植入针、组织间三维立体定向放射治疗计划系统（TPS），螺旋CT。放射防护设备：防辐射眼镜、铅帽、铅衣、手套。
1.3 方法
1.3.1 术前准备 依据植入前CT增强图像确定肿瘤的部位、大小、血供及与毗邻脏器的关系，应用TPS计划系统将植入前CT图像进行三维重建，初步计划病灶所需植入粒子数量和位置，确定每一层面上合适的进针点和最佳进针路径，植入前向患者及家属介绍粒子植入的大致过程、可能出现的并发症、患者的准备（呼吸的配合的重要性）等。术前检查患者血常规肝肾功能及凝血功能。并准备必要的抢救药品和器械，术前30 min肌肉注射血凝酶和度冷丁。
1.3.2 植入方法 根据病变部位选取不同的体位，于肿瘤进针可能范围的皮肤上贴金属标记（定位栅，用导丝自制，每隔1 cm一根，两头用胶布固定）后CT扫描. 根据CT扫描图像再次调整进针点及角度，把CT激光灯打开，标记皮肤进针点，常规消毒铺巾，局麻后进针达预测深度后，再次扫描确定针尖是否位于预定肿瘤，拔出针芯，将粒子植入至肿瘤内。两人操作，一人负责固定针鞘及退针，一人植入粒子的方法，粒子间距为 10 mm距瘤边缘5～10 mm，与血管距离保持至少0.5 cm的间距（图1、2、3）。如果一次粒子植入分布有冷点，则行第二次植入。术后立即行CT扫描观察术中有无并发症发生，并观察粒子在病灶内的分布。术后向患者及家属介绍碘125粒子的物理特性、需放射防护的时间及注意事项。
1.4 疗效判定标准
依据国际WHO实体瘤的治疗客观疗效标准来判定，完全缓解（CR）为肿瘤完全消失并至少维持4周以上；部分缓解（PR）为肿瘤减少50%以上，并维持4周以上，无新病灶出现；无恶化（SD）为肿瘤减少不足50%，增大25%以下，无新病灶出现；恶化（PD）为肿瘤增大25%以上或出现新的病灶，CR及PR为有效率。术后每1～2个月复查B超或CT检查评价效果。
1.5 统计方法
采用SPSS 12.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用（x±s）表示，进行t检验，计数资料采用%表示，进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
疗效：51例患者植入粒子的病灶中，CR 2例，PR 39例，SD 6例，PD 4例，有效例数41例，有效率 80.4%。肺癌31例中CR 0例， PR 26例，有效率84%。有4例肺癌和2例胰腺癌患者术前有疼痛，植入术后1周，疼痛缓解。51例患者随访时间为3～40个月，生存时间1年36例，2年26例，3年14例，1年、2年和3年生存率分别为70.5%、50.9%、27.5%。
不良反应：5例肺癌患者粒子植入后第2天出现痰中带血，有1例出现气胸，胸腔置管抽气后缓解，所有肺癌病例未出现II度以上放射性肺炎。少数患者诉体表穿刺处轻度疼痛，无需特殊处理；血常规、肝肾功能无明显影响（表1），白细胞、中性粒细胞，谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酐、尿素氮植入前后差异无统计学意义（P>0.05）。无一例患者出现粒子移位，生活质量植入前后无明显影响。
3 讨论
放射性粒子中碘125粒子应用最为广泛，碘125放射性粒子源是人工合成的微小柱状颗粒，大小为0.8 mm×4.5 mm，与组织有较好的相容性，植入体内后能持续释放能量为27～31 KEV X线和35 KEV γ射线[2]，低剂量射线能破坏肿瘤细胞核的 DNA双链，抑制肿瘤细胞的有丝分裂期。对于静止期和乏氧的肿瘤细胞相对不敏感，故碘125放射性粒子肿瘤组织间植入，就能不断杀死进入繁殖期的肿瘤细胞，从而达到治愈肿瘤的目的[3]。该组患者从近期疗效看，总有效率达80.4%，其中CR 3.9%，PR 76.5%，有较好的局控率，获得了比较满意疗效，与国内同类报道总有效率81.3%，其中CR 4.1%，PR 77.2%的结果相近[4-6]。4例肺癌和2例胰腺癌病术前有疼痛，术后1周内疼痛缓解，马洪明等[7]也报道碘125粒子植入术后可以明显缓解癌性疼痛。该组病例中有鼻咽癌化放后复发淋巴结转移3例，宫颈癌术后盆腔淋巴结转移2例，胃癌术后腹腔淋巴结转移2例，效果评价为PR，对于转移淋巴结，粒子植入数量少，肿瘤较外照射所受剂量高，能达到杀死肿瘤的目的，并能减少经济费用。碘125粒子植入不良反应少，5例肺癌患者出现痰中带血，无须处理可自行停止。1例患者出现气胸，与患者本身肺气肿，肺组织弹性差有关。少数患者穿刺处疼痛，经对症处理后可缓解，不影响患者生活质量。患者穿刺前后白细胞及中性粒细胞，谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酐、尿素氮无明显变化，不影响后续的其它治疗。通过该组病例的治疗，体会是：①在选择病例，应该预计生存期在>3个月以上，肿瘤病灶范围不能太多，肿瘤单发或多发的局部病灶为最佳适应患者，因为碘125植入治疗为局部治疗手段，局部控制再好，也会因为患者其它病灶进展影响患者的治疗效果及生存。②在该组病例中，肺癌有31例，有效率为 84 %，与同行报道有效率82.9 %的结果相似[8]。其中有2例肺癌IV期患者，1例肺癌伴颈椎转移，1例肺癌颈椎转移和合并上腔静脉压迫综合征，活动困难，顾虑化疗后呕吐及放疗的搬运可能引起截瘫的可能，选择肺部病灶粒子及纵隔肿大淋巴结植入，效果肯定，因此对于活动不便的患者，粒子植入治疗也是一种可选的治疗方法。③熟练掌握肿瘤所在位置的解剖结构，特别是重要器官的血管及神经走行，及植入操作和CT定位的熟练程度，对操作成功及减少并发症有重要意义。④粒子植入术属于微创手术，患者恢复较快，住院时间短，生活质量植入前后无明显变化。患者一次植入治疗后缓解时间长，相对与定期的化疗和放疗，不良反应少，生活质量明显的提高。当然，此治疗方法也有其局限性：因肿瘤部位及粒子费用的限制，仅少数的、无广泛转移的实体瘤有机会选择粒子植入；而且实际操作过程中因操作者的熟练程度、肿瘤的位置等原因不一定能完全按照TPS系统的计划实施布源。目前，我们只观察了近期疗效，其远期治疗效果及副作用的影响尚不能得出肯定结论，仍需进一步观察。
综上所述，放射性碘125粒子组织间植入治疗恶性肿瘤具有较好的近期疗效和较高的肿瘤局部控制率，在提高癌症晚期患者生活质量、减轻局部症状方面有着明显的优势，是一种安全有效的姑息治疗方法，碘125粒子植入治疗中晚期恶性肿瘤具有较好的临床应用价值。
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（收稿日期：2018-03-07）
