关键词：恶性肿瘤；截断疗法；证素；中医疗法
中图分类号：R273 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）04-0092-03
目前，中医治疗恶性肿瘤已成为公认的综合治疗的方法之一，研究新的思路和方法是进一步提高疗效的关键。肿瘤截断法是在姜春华教授“截断扭转”思想启发下用于肿瘤的实践。我们在此基础上融合多学科交叉思维，结合临床经验，探讨并提出一个肿瘤治疗的新模式，并期望形成治疗规范。
1 “截断扭转”探源
“截断扭转”的学术观点是由已故著名中医学家姜春华从中医传统理论和治病经验中得到启发，于20世纪70年代初首先提出的。其主要观点是强调早期治疗，力图快速控制病情，截断病邪传变深入，扭转阻止疾病恶化[1]。该法用于治疗温病和抢救危急重症成绩斐然，其“截断扭转”与“先证而治”的辨证思想亦适用于治疗杂病。
中医学“治未病”的思想渊源于《素问·四气调神大论篇》“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎？”其后《金匮要略》有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的治疗原则。“先证而治”的思想自古有之，是在辨证论治基础上的发展，是辨病与辨证相结合的典范。所谓“证”即证候，是机体在疾病过程中某一阶段的病理概括，具有阶段性和时效性的特点，是不断发展变化的；而“病”是对疾病总体属性的概括，一种病可以包括很多证。运用“截断扭转”的思想治疗杂病需在辨病的基础上结合辨证，医者不仅要着眼于治疗当下证候，还要在后续证候未出现之前兼顾干预，以防疾病发展恶化出现后续证候，即先证而治。要做到先证而治，首先必须将疾病整个发展过程的变化规律熟稔于心，料知预后，在相应的证出现之前预先落实治疗措施，药先于证，先发控制，方能截断疾病的发展蔓延，以求提高疗效，缩短病程[2]。
截断理论的核心是采取果断措施和特殊方药，直捣病巢，祛除病邪，快速控制病情，截断疾病的发展蔓延，以求提高疗效，缩短病程。这一核心思想，就是先证而治，掌握疾病整个发展过程的变化规律，料知预后，提前一步，有预见性地先发制病，未证先治，药先于证，在相应的证出现之前预先截治，对提高疗效、缩短病程有着重要的实际价值。
2 证素研究是恶性肿瘤截断疗法的理论支撑
证素即辨证要素，即证的基本要素，是辨证所要辨别的本质性内容。证素是通过对“证候”（症状、体征等）的辨识而确定的病变本质，是构成“证名”的基本要素。证素是据中医理论而提炼出的、不能再分解的具体诊断单元而非分类纲领，证素间有一定的组合规则和重叠涵盖关系。证素不等于证候，也不等于证名，并且不宜称为病机。任一证候都是由若干证候要素和证候要素靶位组合而成。其中证候要素是对证候病因病机的表述，证候要素靶位是关于证候要素发生部位的厘定。证候要素靶位体现了证候的治疗学属性，每一证素都必有相应的特征证候及治法方药，证候要素靶位既是中药方剂的治疗目标，也是中药方剂的效应基础以及异病同治和同病异治的理论依据[3]。
辨证施治是反映中医个体化治疗思想的精髓，然而《肿瘤中医诊疗指南》[4]有限的分型难以反映病变的复杂性和动态变化过程。由于疾病的复杂性和体质差异，临床实践中单一证型并不多见，患者更多是多种证素兼夹、复合。在应对纷繁复杂变化多端的临床症状时，四诊采集的信息往往是复杂甚至看上去混乱的，临床医师往往凭自身经验主观舍去次要诊断信息，套用指南削足适履或根本放弃指南分型而单纯对症治疗，两种极端做法都违背了辨证论治的思维原则，自然得不到满意的疗效。如何让有限的证型分类适应辨证的复杂性和灵活性呢？湖南中医药大学的朱文锋教授历时30余年，在数据挖掘的基础上建立起证素辨证的概念，并以证素作为信息分析的核心，运用复杂的系统分析方法，归纳中医常见证诊断标准，探索出一条从证候确认证素的路径，利用证素执简驭繁地统领中医辨证这一非线性的复杂巨系统[5]，为后人在中医临床各领域的研究指出了全新的方向，推动中医现代化、标准化的进程。有学者将朱文锋教授有关证素辨证的意义归纳为：①证素辨证是对中医辨证体系的继承和发展；②证素是固定证名结构的组成要素；③证素是表达中医病位与病性本质的最小单位；④证素是证素辨证体系驾驭临床实践的中心环节[6]。
证候是对四诊（望、闻、问、切）信息表达的疾病病理生理变化整体反应状态的概括，具有内实外虚、多维界面和动态时空的表现特征[3]。“根据证候，辨别证素，组成证名”，既是辨证的原则、规律，也是辨证思维过程中的3个台阶和3个步骤。证候、证素、证名之间存在极其复杂的“三阶双网”结构，组成以证素为核心的辨证体系。中医不是依赖个别“金指标”对病情作出判断，不是从局部处理不确定性，而是强调从整体进行分析，即从各方面综合诊察疾病中机体现阶段的整体反应状态。因此，中医辨证是非线性的复杂巨系统[3]。对证素的研究必须以数据挖掘系统作为技术支持才能应对爆炸式的信息组合，并从中提炼出有价值的信息。中医辨证不可能用经典数学的方法建立起各种精确的微分方程，统计数学的方法也难真实地反映中医辨证学思想。而运用模糊数学方法，可以处理中医诊断的模糊概念，因而可成为中医学比较理想的数学工具。临床辨证的实践提示，每个症状对各证素判断的贡献度，并不是简单地以出现频数的多少为依据。有些证候临床出现的频数虽然很高但其对证素的判断能力并不强；与之相反，某些证候临床发生的频数虽然不高，但其对证素的诊断具有很强的特异性。运用“双层频权剪叉运算法”可以防止各证候变量间的频数范围差别过大和权值分配不均，建立起证候与证素、证型间的非线性映射函数，使隐变量转化成显性参数，将模糊信息变成清晰数据，对认识证候与证素、证型间复杂的非线性关系具有重要意义，从而可使辨证客观有据、全面准确。
截断疗法治疗恶性肿瘤的难点是如何确定先证而治的方向，即后续证尚未出，我们要截断什么？不同病理类型、不同病程、不同治疗阶段恶性肿瘤证型发展规律究竟有何异同？其截断疗法具体实施方式有何异同？对此，应用数据挖掘技术，可以找出不同病理类型、不同病程、不同治疗阶段恶性肿瘤的证素，再研究其关联性，深层次挖掘其本质和规律，为截断疗法治疗恶性肿瘤确定先证而治方向，揭示尚未认识的潜在规律，为提高中医临床疗效进行临床前期准备。
3 截断疗法是中医治疗肿瘤的新思路
恶性肿瘤转移是肿瘤发生和演变过程中最危险的阶段，是癌症患者死亡的最主要原因，因此，防止肿瘤转移即能控制肿瘤所致的死亡。但迄今尚无一个真正抗肿瘤转移药物上市，临床治疗也一直没有取得突破性进展。如何控制转移，是当今肿瘤临床研究的一大课题。近年来，癌症扩散路径图被揭示，如果引入中医“治未病”思想，抗癌症转移将大有可为[7]。
临床上，不同病理类型的恶性肿瘤患者在不同的疾病阶段证素的组合不同，故呈现出个体化的动态变化模式。恶性肿瘤患者在发病初期、治疗过程中及转移复发前后，中医证候会出现微妙的变化，这些证素波动的临床预警信号如同肿瘤的中医标志物，是启动先期治疗的扳机，是把握治疗主动权的关键，也是最容易被忽视的密码，更是恶性肿瘤中医治疗新的靶点。
基于临床实践，我们认为，证素应分为显性证素和潜性证素。所谓显性证素，是指患者当前表现出的，能在临床观察到的证素；而潜性证素是指通过大量临床信息采集，利用数据挖掘技术总结出证素变化规律，根据变化规律预测出患者即将出现的证候。潜性证素与肿瘤的发生、发展、转移、复发密切相关，反映出恶性肿瘤发生、发展的微环境。
恶性肿瘤的治疗既要根据恶性肿瘤总的病机主线确定治疗基调，在病程的不同阶段，还要根据患者该病程出现的症状予以治疗，更要考虑到患者即将出现的下一阶段病程的特殊症状，即潜性证素，在组方时应先于症状出现而给予预防性的药物，摧毁肿瘤复发转移的微环境，遏制或延缓病情的进展，延长患者生存期。
总之，探索恶性肿瘤证素演变的规律，可以为预测肿瘤转移复发提供依据，从而施以先期治疗，以恶性肿瘤转移复发关键证素为靶点，预截潜证，截断肿瘤进展，控制疾病进程，减少转移复发率，延长患者生存期。
截断疗法治疗恶性肿瘤是中医临床的新思路和突破点。据我们文献检索，目前尚无有关探讨基于中医证素基础上应用截断疗法治疗恶性肿瘤的文献。中医治疗恶性肿瘤已到瓶颈期，新的理论和思维的指导是突破瓶颈、提高疗效的关键，其中截断疗法的引入具有极其重要的意义。
4 肿瘤截断疗法实施步骤
4.1 辨病论治
辨病论治是根据不同种类肿瘤的基本病机予以治疗。不同起源的肿瘤细胞有不同的属性，故各肿瘤的抗癌方案不同，敏感药物不同。脏腑是由细胞构成的，每一个正常细胞都可以看作是脏腑的缩影。每个脏腑的生理特点不同，故原发于每个脏腑的肿瘤细胞其特性也是不同的，不同类型的肿瘤有不同的病机，因此，治疗方案也应该不同。治疗方案以恢复特定脏腑生理机能为目标，针对不同肿瘤设计出不同的基础方，为该类肿瘤奠定治疗基调。以乳腺癌为例，乳腺癌的总病机是肝郁化火、癌毒内蕴，总的治法是疏肝解郁、清热抗癌，基础方以逍遥散加减。
4.2 阻截显证
阻截显证主要是治疗患者目前能够观察到的显性证素。这有两重意义，其一是歼灭肿瘤，其二是治疗影响患者生存质量的兼证。歼灭肿瘤旨在针对当前的病灶，最大限度地减少肿瘤负荷，以临床经验和药理研究为依据，选取对该肿瘤最有效的抗癌中药，组合成分病种的靶向抗癌模块。仍以乳腺癌为例，目前临床常用于治疗乳腺癌的中药有漏芦、金刚刺、重楼、山慈菇、红豆杉等，选取这些药物中的3～4味组合，即为一个乳腺癌靶向抗癌模块。抗癌模块的选取遵循毒性最小、功效协同的原则，根据患者体质状况和肿瘤负荷灵活组合，调整用量，为患者设定个体化的最佳抗癌方案。肿瘤是一种慢性病，患者在漫长的治疗期内有可能兼夹其他疾病，有些患者在发病之前即有高血压、糖尿病等基础病。肿瘤的中医治疗仍需遵循中医学整体观的指导。在治疗肿瘤的同时，若兼夹疾病表现出一定的证候特征，影响患者生活质量，治疗时应适当选取相关药物以兼顾控制。应用这些为控制兼证临时使用、灵活变化的药物也属于阻截显证的范畴。
4.3 预截潜证
预截潜证体现了中医“治未病”的预防观点，先证而治，截断肿瘤进展，预防转移复发，把握肿瘤治疗的主动权。如乳腺癌患者容易发生肺、脑、肝、骨等部位的转移，这些出现病灶转移的高危器官可作为乳癌患者的潜在病位证素，故对于处在空窗期的乳癌患者在中药抗肿瘤复发时应配合引经药，预防以上部位出现肿瘤转移。
参考文献：
[1] 赵文研，陈荣.姜春华截断扭转疗法的临床运用[J].辽宁中医杂志， 2006，33（1）：115-116.
[2] 贝润浦.论姜春华“截断扭转”与“先证而治”的辨证思想[J].北京中医药，2010，29（8）：586-589.
[3] 田金洲，王永炎，时晶，等.证候的概念及其属性[J].北京中医药大学学报，2005，28（5）：6-7.
[4] 中华中医药学会.肿瘤中医诊疗指南[S].北京：中国中医药出版社， 2008：1-82.
[5] 朱文锋，晏峻峰，何军锋，等.中医辨证的双层频权剪叉算法[J].中国中医药信息杂志，2008，15（1）：108-109.
[6] 李科威.中医证素辨证体系的回顾与思考[J].广州中医药大学学报， 2010，27（1）：68-70.
[7] 徐力.论中医干预癌症转移前环境[J].中国中医药信息杂志，2007， 14（10）：3-4.
（收稿日期：2012-04-13，编辑：梅智胜）
