关键词 非脱垂大子宫 肌瘤核出 子宫对半切开 肌瘤碎分 子宫碎分 子宫挖核
资料与方法
自2000年2月1日～2005年12月30日，我科行阴式子宫切除306例。其中相当孕12周以上的大子宫85例，平均年龄43.7岁(26～53岁)，平均产次1.5次(1～6次)，子宫肌瘤80例，子宫腺肌病5例。平均子宫重515g，切除最大的子宫1150g，达脐下1横指。19例合并卵巢良性肿物，18例有腹部手术史(其中有下段剖宫产史者7例)。
所有病例术前均行妇查、B超检查，必要时行宫颈宫内膜病理，估计无严重粘连、无生殖器恶性肿瘤、阴道无狭窄及瘢痕。
方法：①采用腰-硬联合麻醉，头低臀高膀胱截石位。②手术步骤：同传统的阴式切除，手术部分不再赘述，这里主要介绍技术改进部分。
宫颈周围注水技术：阴道拉钩拉开阴道，双钩钳夹住宫颈前后唇向外牵引，左右旋转或上下活动，识别附着在膀胱直肠上可移动与附着在宫颈上不移动的阴道黏膜皱襞，在宫颈前后左右阴道黏膜下浸润注射1：10 000的副肾盐水120ml，在皱襞下0.2cm环行切开阴道黏膜达宫颈筋膜，分离膀胱宫颈间隙达前腹膜，分离宫颈后组织达后腹膜。
紧贴宫颈平行剪断两侧膀胱柱及主骶韧带，不缝扎。继而打开前后腹膜。
困难的前后腹膜打开：①有时宫颈峡部前后有肌瘤打开腹膜困难，这时不要勉强进行，应采取：如宫颈峡部前方有肌瘤可先打开后腹膜，以卵巢固有韧带拉钩紧贴子宫后方伸入达宫底，再滑过宫底达宫一侧下拉，绕过肌瘤使钩尖内旋抵向膀胱子宫反折腹膜，较薄无误后剪开。峡部后有肌瘤，从前腹膜切口进入。②对剖宫产下段有瘢痕者，打开前腹膜前先分离膀胱宫颈间隙达瘢痕处，剪断膀胱柱主骶韧带后用弯剪刀凹面向下在子宫筋膜下潜行向上锐性剪开，通过瘢痕后再钝性分离，剪开腹膜。③有时粘连较重、子宫直肠窝封闭，这时即使用卵巢固有韧带拉钩下拉亦很难看到钩尖，不能勉强进行，以免损伤直肠。应用弯剪刀凹面向上在子宫筋膜内逐渐潜行向上剪开，剪开过程中要反复触摸，边摸边剪，有时需剪至宫底。剪开过程中可逐步断扎两侧子宫血管宫旁组织，再用卵巢固有韧带拉钩试拉即可打开后腹膜。
大子宫的取出：①子宫肌瘤核出术：对于位置较低的肌瘤采用此法。②子宫对半切开+剔瘤术：位置较高的宫体肌瘤采用此法。③肌瘤碎分术：数次手术证明直径大于9cm的肌瘤(B超测量)即使剥离亦很难牵出，应采取碎分术，方法是对半切开子宫达瘤核，肌瘤钻+弯剪刀剥瘤，再换用两把单钩钳夹住瘤体两侧，对半切开肌瘤，牵引出一半后，再牵出另一半。④子宫碎分术：对于子宫腺肌瘤不能剥离者采用此法。⑤子宫挖核术：对于弥漫性增大的子宫腺肌病用此法。有时上述几种方法联合应用方能由难变易，并明显缩短手术时间。
附件的处理：疑为恶性肿瘤应避免行阴式手术。用卵巢固有韧带拉钩从打开的前或后腹膜切口进入，钩出一侧附件，包括圆韧带集束双重断扎，牵出子宫后再处理另一侧。如附件有疾患可先处理健侧，牵出子宫后再处理患侧。遇有较大的囊肿可使患者头高臀低位，切开囊壁，放出囊内液，囊肿空瘪视野清楚后再视情况切除或保留附件。
阴道断端和腹膜一并缝合。
结 果
85例经阴道施术均成功，无中转开腹者。术后病理诊断：子宫肌瘤80例，子宫腺肌病5例，7例合并卵巢浆液性囊腺瘤，3例黏液性囊腺瘤，5例巧囊，2例皮样囊肿，2例卵巢冠囊肿。19例行子宫肌瘤核出术，41例行子宫对半切开+剔瘤术，10例子宫对半切开+肌瘤碎分术，5例子宫碎分术，7例子宫对半切开+肌瘤碎分+子宫碎分术，3例子宫挖核术。行附件切除6例，囊肿剥出卵巢成形11例，卵巢冠囊肿剥出2例。平均手术时间61.5分钟。估计术中出血量105ml(50～350ml)，术前平均血Hb110g/L，术后出院前平均106g/L。术后6小时进食，24小时拔除尿管并下床活动。术后平均体温恢复2.5天(1～5天)，术后平均出院时间5.5天(3～7天)。78例术后2个月复查，阴道断端愈合良好。
讨 论
手术禁忌证问题：Kovac[1]和Hoffman及国内诸手术专家作了许多改良后，使原来的禁忌证处于动态变化之中。本资料证明，较大的子宫经阴道切除是可行的，但一般认为子宫越大，手术难度越大。
紧贴宫颈平行剪断两侧主骶韧带不缝扎：据日本的工藤医生[2]介绍，主骶韧带可不缝扎，出血并不增加，而且使手术简化，手术时间缩短。
就对子宫切除而言，经阴道施术是创伤最小的手术，其优势不但胜于经腹子宫切除，而且某些方面要优于腹腔镜下子宫切除，因腹腔镜下子宫切除需全麻、腹壁需打孔造成腹壁损伤，手术时间长，费用增加。这里引用《铁林迪妇科手术学》的一段话与大家共鉴：“腹腔镜手术的好处在传统的经阴道子宫切除哪儿都有，在子宫切除时加上腹腔镜并没有获得更多的好处，这在过去医生是很容易通过阴道就能做到的。将传统的经阴道子宫切除转变为腹腔镜手术不仅增加了腹壁的创伤，而且增加了费用、手术时间和术后的疼痛。”“腹腔镜只用于那些术前怀疑盆腔有粘连或需同时处理的病例，以后的操作还是要在阴道内进行，因为经阴道手术对腹腔的干扰是最小的”[3]。
阴式子宫切除仅在椎管内麻醉下即可进行，腹壁无损伤，且手术时间短，仅在1小时左右即可完成，费用低，适合我国的国情，不需昂贵的设备，手术操作较腹腔镜易掌握，适于基层医院开展。
参考文献
1 Kovac SR.Guidelines to determine the route of hysterectomy. Obstet Gynecol，1995，85，(1)：18-23.
2 [日]工藤隆一，著.唐政平，译.阴式手术的基础及操作.天津：天津科学技术出版社，2001：61-75.
3 [美]罗克(Rock，J.A.)，等，主编.杨来春，等，主译.铁林迪妇科手术学.济南：山东科学技术出版社，2003：746-747.
