摘要：目的 探讨女性右下腹疼痛的多层螺旋CT诊断价值。方法 回顾分析45例女性右下腹疼痛病变的影像学资料，并加以总结。结果 本组45例女性右下腹疼痛病例，其中阑尾炎8例；输尿管结石5例；宫外孕5例；子宫内膜异位3例；输卵管积水5例；输卵管积脓6例；卵巢囊肿6例；卵巢囊腺瘤4例和卵巢囊腺癌3例。结论 多层螺旋CT对右下腹疼痛的诊断具有客观、简便、快速、准确的应用价值，为首选的影像检查方法，并有助于外科术前指导和临床治疗的疗效评价。
关键词：女性；右下腹部；疼痛；计算机体层成像；诊断
Abstract：Objective To evaluate the diagnostic value of multi-slice spiral CT in right lower quadrant pain with female. Methods Imaging findings with right lower quadrant pain with female in 45 cases were retrospectively analyzed.Results 45 cases with right lower quadrant pain with female. Among of them， appendicitis in 8 cases，ureteral calculus in 5 cases，ectopic pregnancy in 5 cases，endometriosis in 3 cases，hydrosalpinx in 5 cases， pyosalpinx in 6 cases， ovarian cyst in 6 cases，ovarian cystadenoma in 4 cases and ovaries cystadenocarcinoma in 3 cases.Conclusion Multi-slice spiral CT in the diagnosis of right lower quadrant pain shows objective， simple， rapid and accurate application value， which can be used as the preferred imaging method and it"s effective for the surgery preoperative guidance and evaluation of medical treatment.
Key words：Feminie；Right lower quadrant； Pain；Computed tomography； Diagnosis
右下腹疼痛是临床较为常见的疾病，导致右下腹疼痛的病因很多，除右侧输尿管下段结石、回盲部病变等，在女性还有右侧输卵管、卵巢等方面的病变，准确的诊断和鉴别诊断有助于外科术前指导和临床治疗的疗效评价，同时可以减轻或者避免并发症的发生。螺旋CT在临床运用之前，对急性右下腹疼痛的诊断正确率不超过60%，随着螺旋CT的广泛应用，大大提高诊断正确率，文献报道诊断正确率高达90%以上[1，2]。本文回顾分析2012年4月～2015年4月经临床和手术证实的女性右下腹疼痛45例的临床和影像学资料，探讨多层螺旋CT对女性右下腹疼痛的诊断价值，报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组45例，为我院2012年4月～2015年4月临床和影像学检查完整的女性右下腹疼痛病例。年龄为20～67岁，平均年龄44.250岁。临床上以右下腹疼痛为主，伴有腹胀、恶心呕吐5例，腹膜刺激征3例，肠鸣音消失或减弱5例，部分病例伴发热和白细胞、血小板计数稍升高。
1.2方法 X线腹部平片检查才用SIEMENS AXIOM Aristos TX Fluorospot compact FD数字DRX线摄影系统，靶片距1000mm～1500mm，常规摄取立、卧位，曝光条件根据病情和患者体厚进行恰当的选择。CT检查采用德国 Siemens Somatom Sensation 64 CT 2007S螺旋 CT机或Siemens Somatom Emotion 16螺旋CT机行全腹部扫描。扫描参数：120Kv，120mA，准直宽度0.6mm，pitch 1.2，重建层厚7mm。增强采用碘海醇1.3～1.5ml/kg，速率3.0～3.5ml/s。动脉期30S及静脉期70S扫描。在工作站行图像后处理。运用容积成像（VR），多平面重组（MPR），最大密度投影（ MIP）后处理软件，结合横断面CT图像进行分析评价。
2 结果
45例女性例右下腹疼痛患者，图像分析由2名副主任医师采用盲法在PACS工作站上进行回顾性分析，其中阑尾炎8例，表现为阑尾横径增大，阑尾壁增厚和强化，阑尾周围脂肪条索影，部分病例可伴有盲肠壁局限性水肿或增厚；输尿管结石5例，表现为扩张输尿管腔内点、短条状高密度影；宫外孕5例，表现为为附件区出现大小不等的囊性混杂密度的肿块，结节状胚芽结构与条状血管；子宫内膜异位3例，表现为表现为子宫旁单房或多房囊性肿块； 输卵管积水5例和输卵管积脓6例，表现为管状、多囊状或单囊状结构，输卵管积水的CT表现为管状及腊肠状、多囊状或囊状肿块，壁光整清楚，增强后轻微强化，周围无明显炎症反应。输卵管卵巢脓肿的CT表现为厚壁肿块，肿块壁显示增厚，边界一般较模糊，增强后呈分层状强化或均匀强化，液性部分无强化；卵巢囊腺瘤4例和卵巢囊腺癌3例，表现为圆形或椭圆形单房或多房囊状影。
3 讨论
3.1右下腹病变的诊断传统上以超声、X线钡剂灌肠和结肠镜检查为主要手段，但以上检查均不能直接显示病变及周围组织结构的关系，具有局限性。CT的临床运用，特别是多层螺旋CT的广泛临床应用，以其检查速度快，无创伤，对病变的空间和密度分辨力高等，在右下腹病变的诊断及鉴别诊断起到了重要的作用。
3.2急性阑尾炎的典型表现为阑尾横径增大（>6mm），阑尾壁增厚和强化，阑尾周围脂肪条索影，部分病例可伴有盲肠壁局限性水肿或增厚，特点是病变以阑尾为主，盲肠病变较局限。有时阑尾炎也可可表现为以盲肠壁增厚及周围脂肪内索条病变为主，见不到明显的阑尾炎性病变。多层螺旋CT的MPR及CPR可明显提高阑尾炎直接征象和阑尾结石等间接征象的显示，有助于阑尾炎的诊断[3]。
3.3输尿管结石在CT影像分为直接征象和间接征象，直接征象表现为扩张输尿管腔内点、短条状高密度影，可显著与周围软组织的密度区分开，其CT值多为200～300Hu，同时伴有"边框征"（rim sign），为结石周围组织水肿所致。间接征象为肾孟、输尿管积水，表现为结石造成梗阻的以上层面的肾孟、输尿管扩张；输尿管壁毛糙增粗（软组织边缘征），此为输尿管结石较为特异性的征象，可作为与盆腔静脉石鉴别征象；肾脏增大，该征象的出现与尿路梗阻压力升高有关；肾周炎，输尿管结石可引起急性尿路梗阻，可出现肾周筋膜增厚、肾旁前、后间隙及肾周间隙等区域内的渗出或积液，梗阻不断加重导致尿路梗阻性肾周炎[4，5]。
3.4宫外孕具有特征性CT影像学表现，根据孕囊的位置可推测妊娠的部位，为临床选择术式提供依据，具有重要的临床价值。常见CT征象为附件区出现大小不等的囊性混杂密度的肿块，结节状胚芽结构与条状血管，CT值为10～30Hu。当胎囊壁增厚时，胎囊壁密度逐渐增高，出现面包圈样变，可作为宫外孕间接征象。妊娠破裂后的出血灶与孕囊一起在盆腔内附件区或子宫周围形成的混杂密度包块，出血增多时弥散于盆腔，缺血时可逐渐使血管挛缩闭塞进而引起胚胎死亡。陈旧性宫外孕的CT征象为囊壁增厚，呈现环形强化且增厚不规则；囊内密度不均匀，可出现无强化现象、点状高密度或花环状高密度；囊周血管增多、增粗，胎囊端出现变细、中断、扭曲、扩张的现象[6，7]。
3.5盆腔子宫内膜异位症的典型CT表现为子宫旁单房或多房囊性肿块，多房主要因纤维组织增生使囊内出现分隔而形成，CT值在10～70Hu。囊肿呈较高密度时常由于囊内血液粘稠或蛋白含量较高，而较低密度则代表囊内陈旧性出血或蛋白含量低。囊壁常可显示，也可因囊液密度较高而显示不清。早期病变囊壁常较薄，CT可能不显示，随着纤维化发展而增厚，也可厚薄不均，但常无壁结节。卵巢子宫内膜异位囊肿破裂后内容物外溢，产生炎性反应及纤维化，引起周围组织器官粘连，病灶边缘不清。有学者认为卵巢子宫内膜异位囊肿双侧发生，并与子宫紧连，即"三连体"征，具有一定的特异性[8，9]。
3.6输卵管卵巢脓肿与输卵管积水的形态表现相似，表现为管状、多囊状或单囊状结构。输卵管积水的CT表现为管状及腊肠状、多囊状或囊状肿块，壁光整清楚，增强后轻微强化，周围无明显炎症反应。输卵管卵巢脓肿的CT表现为厚壁肿块，肿块壁显示增厚，边界一般较模糊，增强后呈分层状强化或均匀强化，液性部分无强化。输卵管内液体密度取决于液体成分的组成，单纯积水通常表现为低密度影；若含血性或蛋白质成分较多，则密度增高。管状型病变CT表现为扩张的输卵管形成C形或S形管状影，较长节段扩张的输卵管由于熟膜形成不全分隔而呈腊肠状，管状表现是输卵管卵巢脓肿或输卵管积水最常见的表现。多囊型病变CT表现为囊性肿块内多房分隔表现，输卵管卵巢脓肿或输卵管积水在连续层面或结合MPR观察时，分隔表现为不全性分隔，这是因为输卵管扩张积脓或输卵管积水时输卵管膨大延长，而输卵管系膜限制了扩张输卵管的伸展，从而扭曲成团，形成多囊状表现，各个囊间相通，所以为不完全分隔，尽管多囊型输卵管卵巢脓肿及输卵管积水的发病率不高，但该征象对鉴别附件区其他多囊性病变有重要意义。多囊型病变的另一个重要征象是呈分叶状表现，囊性肿块壁外缘形成"3"字形切迹。多个"分房囊肿"实际上是由于扩张输卵管扭曲堆积而成，扩张输卵管有一定的张力，互相挤压，于断面图像上形成切迹表现，这是分叶征象形成的基础，也是输卵管卵巢脓肿或输卵管积水的特征性征象[10]。
3.7卵巢囊腺瘤和囊腺癌的CT特征各具代表性，亦存在一定的重合性。单纯浆液性囊腺瘤CT表现为单房囊肿样，囊液密度均匀，囊壁光整清楚，壁厚均匀，少数为多房性改变，但囊内间隔细少，分房间密度相近。交界性浆液性囊腺瘤介于良、恶性之间，具备某些恶性特征，属于低度恶性， CT表现多为单房或多房囊实性肿瘤，肿瘤形态多样、不规则，内部结构混杂且可有强化，壁厚可一致或不均，厚度大多超过3mm，囊壁附着多个乳头状壁结节困。粘液性囊腺瘤较浆液性囊腺瘤少见，粘液性囊腺瘤比浆液性囊腺瘤大，平均直径一般在10cm以上，壁薄，边缘光滑，边界较清晰，囊内液体较稠，CT值高于水，低于软组织，囊内可见多个细条样间隔，间隔光滑或毛糙，亦可厚薄不均，分隔将囊分隔为大小不等囊影，密度可相同或有较大差异，特征性表现为1个房内套有1个或多个子房。
浆液性或粘液性囊腺癌大多由囊腺瘤恶变而来，是卵巢癌中最常见组织类型，一般病灶体积较大，直径多在4～5cm，以囊实性占位为主，实性成分居多，囊性成分较少。由于成分不同，粘液性较浆液性CT值高。其典型CT特征为：①病灶外形不规则，以分叶状为主，边界不清或欠清。囊壁不均匀增厚；②囊壁呈结节状或乳头状改变并向囊内、外突出，壁结节是卵巢上皮性肿瘤的特征性表现，且结节的多少与肿瘤的恶化程度呈正相关；③由形态不规则的软组织成分构成；④肿瘤钙化，可在囊壁、分隔、壁结节及实质部分出现沙砾状或不规则状钙化；⑤易侵犯盆腔脏器，包括子宫、直肠、膀胧及盆壁等，并伴有腹膜、大网膜转移，可有腹水；⑥大多数占位增强扫描后，实性成分呈不均匀中等强化，囊性成分均不强化。囊壁乳头状赘生物明显中等强化，强化后的实性部分内可见迂曲粗大的供血血管影；⑦卵巢囊腺癌主要发生腹腔种植转移和播散转移，重要特征之一是腹水，大量腹水是由于外生性乳头的肿瘤细胞易脱落，种植于腹膜及盆腔器官表面而产生，尤其是有囊外壁结节的肿瘤易发生腹水[11-13]。
综上所述，引起急性右下腹痛的病因不一，多层螺旋CT在对急性右下腹疼痛病因定性诊断中具有较高的诊断价值，是临床诊断首选方法之一，特别是应用曲面重建、容积再现、最大密度投影等后处理方法进行全面观察，并可以调节多种窗宽、窗位进行观察，对普通放射、常规超声检查不能明确病因的，应积极行腹部CT检查，以尽快明确病因，为临床治疗提供科学依据，并有助于外科术前指导和临床治疗的疗效评价。
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编辑/金昊天
