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[摘要] 目的 探讨两组采用不同手术方式治疗老年直肠癌的临床疗效。 方法 临床纳入2014年1月～2016年1月期间我院收治的100例老年直肠癌患者作为研究对象。将100例患者随机分为对照组与观察组各50例，对照组行传统开腹手术，观察组行腹腔镜根治术。比较两组的手术基本情况及远期并发症发生率。 结果 观察组患者手术时间相较于对照组明显更高，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组与对照组在术中出血量、术后首次排气时间、术后留置导尿时间等方面比较，差异有统计学意义（P<0.05）。在术中清扫淋巴结数上，观察组与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。相较于对照组，观察组患者切口疝、粘连性肠梗阻发生率均明显更低，差异有统计学意义（P<0.05）。两组切口种植、局部复发、远处转移的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 腹腔镜手术治疗老年直肠癌，手术创伤小，远期并发症发生率低，同时可达到同传统开腹根治术相近的疗效，因此在条件允许的情况下，腹腔镜根治术可作为临床治疗老年直肠癌的首选方式。
[关键词] 腹腔镜；传統开腹手术；老年直肠癌；疗效
[中图分类号] R735.73 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）20-196-03
Clinical effect of laparoscopy and conventional laparotomy in elderly patients with rectal cancer
ZHENG Yuedong
Department of Second Surgical，Jiexi County People"s Hospital，Jiexi 515400，China
[Abstract] Objective To compare the clinical effect of laparoscopy and conventional laparotomy in elderly patients with rectal cancer. Methods 100 elderly patients with rectal cancer who were selected to our hospital from January 2014 to January 2016.The subjects were randomly divided into two groups.The control group adopted the conventional laparotomy；The observation group adopted the laparoscopic resection.The operation condition and incidence rate of long-term complications for two groups was compared. Results The operation time for observation group was significantly longer than control group （P<0.05）；The intraoperative blood loss，initial exhaust time and postoperative retention catheterization time for observation group was significantly better than control group（P<0.05）；To remove the number of lymph nodes in the operation，there was no significant difference between the two groups（P>0.05）.The incision hernia，adhesion ileus of patients in the observation group were significantly lower than that in the control group，there were significant difference between groups（P<0.05）.Incision planting，Local recurrence and the incidence of distant metastasis，there was no significant difference between the two groups（P>0.05）. Conclusion For elderly patients with rectal cancer，the laparoscopy is featured as less trauma and lower incidence rate of long-term complications.Therefore，laparoscopic radical surgery can be used as the preferred method for clinical treatment of aged colorectal cancer.
[Key words] Laparoscopy；Conventional laparotomy；Elderly patients with rectal cancer；Clinical effect
直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。病因目前仍不十分清楚，但多认为与社会环境、饮食习惯、遗传因素等有关[1]。目前饮食结构中高动物脂肪和蛋白质、低食物纤维的摄入被公认为直肠癌发生的高危因素，直肠癌发病率、死亡率均呈上升趋，且随年龄的增长而升高，尤其以65～80岁高发[2]。手术仍是治疗直肠癌的首选治疗方式[3]，老年直肠癌患者多伴有基础性疾病，手术耐受性差，因此手术方式的选择至关重要。腹腔镜直肠癌根治术在临床应用已有数十年之久，但其可行性和有效性仍未达到共识。本研究纳入2014年1月～2016年1月期间我院收治的100例老年直肠癌患者作为研究对象，探讨两组采用不同手术方式治疗老年直肠癌的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
临床纳入2014年1月～2016年1月期间我院收治的100例老年直肠癌患者作为研究对象。其中男58例，女42例。年龄61～72岁，平均（66.3±7.2）岁；TNM分期为I期34例、Ⅱ期42例、Ⅲ期24例。将100例患者随机分为对照组与观察组各50例，对照组行传统开腹手术，观察组行腹腔镜根治术。两组手术均由同一组医生完成，两组在性别、年龄、临床分期等一般资料方面对比差异无统计学意义（P>0.05）。具有可比性。
纳入标准：本研究已取得患者本人同意，研究取得医院伦理委员会及相关部门批准后实施；患者自愿签署手术知情同意书；乙状结肠镜检查及术后病理学结果确诊；排除标准：需排除不能耐受手术的患者。
1.2 方法
1.2.1 观察组 （1）手术体位：患者仰卧，取头低足高30°的膀胱结石位；（2）建立通路Trocar位置：腹部5个穿刺孔。取脐孔或脐上穿刺孔植入30°斜面镜头作为观察孔。取右髂前上棘内侧偏下穿刺孔作为主操作孔。左、右脐旁腹直肌外缘及左髂前上棘内侧偏下各一穿刺孔作为辅助操作孔；（3）腹腔探查：将人工气腹压力维持在12～15mm Hg范围内，按由远及近顺序对腹膜、肝脏、盆腔及其脏器、血管根部淋巴结等部位进行依次探查；（4）处理肠系膜下血管：将肠系膜向上外侧与下外侧方向进行牵拉，对腹主动脉分叉处进行辨认，以骶角水平为起点，沿腹主动脉方向剥离肠系膜，并对血管周围淋巴结进行清扫。在距离肠系膜下动脉起始点约1～2cm处运用钛夹夹闭并离断，在胰腺下缘水平采用钛夹夹闭并切断肠系膜下静脉；（5）游离乙状结肠：将乙状结肠向中线牵引，对乙状结肠系膜与左侧壁腹膜之间交界线进行离断处理，而后向内侧进行锐性分离，将乙状结肠系膜与腹膜后结构完整分开；（6）游离直肠后壁：在骶岬水平辨认脏层筋膜表面，将乙状结肠向前牵拉，并开放直肠后间隙，确保盆筋膜脏层完整性，顺其弧度进行锐性分离；（7）游离直肠侧方：由右至左，分别将直肠牵向对侧，沿后方脏层筋膜对侧方直肠侧面腹膜进行切开，在靠近脏层筋膜处离断侧韧带，继续向下分离达盆底；（8）游离直肠前壁：在直肠前腹膜返折情况下切开腹膜并进行锐性分离，将直肠前壁与精囊、前列腺或阴道后壁分离，直至盆底；（9）处理直肠系膜：以肿瘤远端2cm肠段、5cm系膜为切缘，按照前-侧-后的顺序处理直肠系膜，裸化肠管；（10）切断直肠：腹腔镜直视下置入线形可旋转45CM或60CM闭合器，与直肠成90°放置，离断直肠；（11）切除病变肠段：中止气腹，在耻骨联合上方作4～5cm长度的切口，用0809切口保护套保护切口，将带瘤的近端肠管拖出腹腔外，于肿瘤近端10cm处切除肠段，移去标本。根据肠腔大小，选择合适的吻合器，将其钉砧置入近端结肠；（12）重建肠段连续性：远端直肠扩肛至4～5指，并用稀碘伏水灌洗，再次建立气腹，在腹腔镜直视下经吻合器完成乙状结肠-直肠端端吻合，并检查肠管有无扭转、张力、出血等；（13）冲洗及引流：生理盐水冲洗创面，查无活动性出血后，于尾骨前方、吻合口背侧放置1～2根引流管，由穿刺孔引出。
1.2.2 对照组 行常规D3式直肠癌根治性切除手术。
1.3 观察指标
（1）将两组患者手术相关指标进行对比，包括手术时间、术后首次排气、术中出血量、术后留置导尿时间，清扫淋巴结数等。（2）随访1年，将两组远期并发症发生率进行对比，包括切口疝、局部复发、切口种植、粘连性肠梗阻、远处转移等。
1.4 统计学处理
采用SPSS20.0进行统计学分析，计数资料以百分数表示，采用χ2检验；计量资料以（）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术相关指标比较
观察组与对照组在手术时间、术中出血量、术后首次排气、留置导尿时间等方面比较，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组与对照组术中清扫淋巴结数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 两组患者远期并发症比较
观察组切口疝与粘连性肠梗阻的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组切口种植、局部复发、远处转移的发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
3 讨论
腹腔镜手术创面小，术野清晰，可有效减少血管结扎次数，因此术中出血少，患者应激反应轻，术后恢复快[4]。但同时对操作者的要求也较高，手术时间相对较长[5]。但随着腹腔镜技术的发展与术者技术水平的提高，腹腔镜手术时间将会大大缩短[6]。本研究中，观察组患者手术时间显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。相较于对照组，观察组术中出血量、术后首次排气时间、术后留置导尿时间均明显更低，差异有统计学意义（P<0.05）。进一步验证了腹腔镜手术的上述特点。两组术中清扫淋巴结数差异无统计学意义（P>0.05）。提示腹腔镜手术在肿瘤根治性方面效果并不逊于傳统开腹手术。Nicholson等[7]研究认为腹腔镜手术与传统开腹手术对老年直肠癌患者的治疗效果相当，主要包括肠管切除范围、两端切缘距肿瘤距离、清扫淋巴结数等。
本研究结果显示，观察组切口疝与粘连性肠梗阻的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组切口种植、局部复发、远处转移的发生率对比差异无统计学意义（P>0.05）。腹腔创伤与炎症是造成粘连性肠梗阻的直接原因，浆膜损伤后肠管粘连的发生率明显增加，另外开腹操作时手套上的滑石粉等物质进入腹腔，也会导致粘连性肠梗阻的发生[8-9]。而腹腔镜手术则能有效降低粘连性肠梗阻发生率，手术切口大小直接影响切口疝的形成，手术切口越大发生切口疝的可能性就越高[10-12]。老年患者通常合并多种基础性疾病，心肺功能减弱，手术耐受力较差。此外，传统开腹手术后患者切口疼痛程度较严重，导致其咳嗽咳痰受到限制，加上长期卧床并留置尿管，在某种程度上增加术后发生肺部感染的可能性[13-15]。而腹腔镜手术后患者切口较小，术后恢复相对较快，患者无需长期卧床，降低并发症发生可能性，促进术后恢复。
综上所述，相较于传统开腹手术，腹腔镜手术主要优势包括：手术创伤小，远期并发症发生率低，同时可达到同传统开腹根治术相近的疗效，因此腹腔镜治疗老年直肠癌安全有效，但对硬件与术者的要求较高，因此在条件允许的情况下，腹腔镜根治术可作为临床治疗老年直肠癌的首选方式。
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