摘要：目的 提高对肠梗阻并发胆道扩张积气诊断的认识。方法 分析1例肠梗阻并发胆道扩张积气患者的临床病史及CT表现。结果 CT及临床诊断为肠梗阻并发胆道扩张积气。结论 结合影像上及临床上与胆道积气同时存在的其它影像表现、临床病史等进行综合分析，还要在影像诊断中注意考虑多个影像表现及临床症状之间的因果关系及主次关系，这样才能得到准确的诊断结果。
关键词：肠梗阻；胆道扩张积气；CT
本院近期遇到1例肠梗阻并发胆道扩张积气病例，临床医师要求行CT检查帮助协诊，本人为CT室医师，接诊了这一患者，为这一患者进行了CT检查，CT诊断出结果后，本人结合县人民医院的CT医师整体诊断水平、临床医师的整体诊断水平和整体治疗水平及工作中所能遇到和所能处理的病例实际情况，本人认为这1病例有必要拿出来讨论一下，从而能给CT医师和临床医师今后的医疗工作起到一定的警惕作用，本人结合有关文献及病历资料特报告如下：
1临床资料
患者，男，60岁，已婚，汉族，企业职工，发热、黄疸、腹痛及停止排便排气、呕吐3d。既往体健，无冶游史，无家族遗传病史。体格检查：体温37.9℃，脉搏98次/s，呼吸尚正常，舒张压85mmHg、收缩压130mmHg，发育正常，营养良好，被动体位，急性病容，神志尚清，语言尚可，合作欠佳；皮肤及粘膜泛黄、无明显水肿、湿度可、弹性可、无出血点、无皮疹、无皮下结节、无溃疡及瘢痕、无蜘蛛痣等；全身浅表淋巴结无明显肿大、数目正常、无压痛、硬度及移动度尚可等；头颅大小、形态尚正常；眼瞳孔对光反射正常；耳听力正常、无分泌物；鼻无明显分泌物及出血，鼻窦区无压痛；口腔无明显异味，牙、舌、扁桃体尚正常；颈软，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺大小、硬度尚正常；呼吸运动尚可，无胸膜摩擦感，双肺无干罗音及湿罗音；心尖搏动正常，无心包摩擦感，心左右相对浊音界正常，心音正常，无心包摩擦音；腹部膨隆，有不对称性隆起，触诊腹硬，有压痛，腹部叩诊呈鼓音，有叩击痛，听诊有伴随肠蠕动的气过水声；肛门及直肠未见明显异常；脊柱生理曲度正常，活动度正常；四肢肌张力正常，无畸形；神经反射正常。 CT检查：见图1， 肝脏边缘光滑，各叶大小比例正常，肝内胆管、肝外胆管显著积气扩张，肝内结构因之显示不清，肝门区结构尚可，肝门区未见明显占位；胆囊稍大，壁厚薄尚均匀，未见阳性结石影，未见明显占位，胆囊窝未见明显积液；胰腺大小、形态及密度正常，胰腺未见明显占位，胰管未见明显扩张；脾脏不大，外形光整，实质内密度均匀，未见明显占位；双肾大小形态正常，实质密度均匀，双肾未见明显占位，肾盂未见明显扩张，未见明显阳性结石影；双侧肾上腺大小形态正常，双侧肾上腺未见明显占位；胃腔显著扩张，胃内可见食物存留；腹部各肠腔明显扩张积气，并见多个明显液平面；腹腔内及腹膜后未见明显肿大淋巴结，腹腔内未见明显腹水征象。CT诊断为肝内胆管、肝外胆管明显扩张积气及胃肠道明显扩张、积气、积液，考虑肠梗阻并发肝内胆管、肝外胆管逆行扩张积气，请结合临床。临床诊断：肠梗阻并发胆道逆行扩张积气。
2讨论
肠梗阻系指肠内容物在肠道中不能顺利通过及运行，急性肠梗阻是最常见的外科急腹症之一，由于种种原因，死亡率仍较高，约5%～10%，若再发生肠绞窄死亡率可上升到10%～20%，引起肠梗阻的原因可分为机械性和非机械性两大类。①机械性肠梗阻是指肠道被阻塞，其病因可由于肠管本身病变、肠管外压迫和肠管内异物阻塞3种情况，细分起来常见病因有一下几点：？訩肠内异物：肠石、寄生虫、大的胆石及粪块堵塞或嵌顿。？訫肠道内息肉、新生物、良恶性肿瘤或淋巴瘤堵塞。？訫肠套叠。？訬肠先天性异常：包括先天性肠道内闭锁、肠道有先天性的纤维幕或蹼形成、梅克尔憩室狭窄等。？設肠道或腹膜炎症性病变：如肠结核、克罗恩病、结核性腹膜炎、放射性肠炎等导致的肠道狭窄等。？訮肠粘连：常因腹腔或盆腔手术后，或腹腔内慢性炎症性病变（如结核性腹膜炎、克罗恩病等）所致。手术后发生肠粘连以小肠粘连者为多。？訯疝：如腹股沟斜疝、腹内疝、网膜囊内疝、股疝等发生嵌顿。？訰肠扭转：扭转多见于肠系膜肿瘤或其基底部狭窄等原因所致。？許肠管外肿瘤等压迫：如腹腔内、网膜、肠系膜的巨大肿瘤，腹膜后巨大肿瘤，胰腺假性囊肿等均可使肠管受压，严重者发生肠梗阻。②非机械性肠梗阻有两类，一类是神经肌肉紊乱，包括麻痹性肠梗阻、肠段神经节缺如，另一类是血管闭塞。③肠梗阻的临床症状有以下几点：？訩腹痛：肠梗阻的患者大多有腹痛，为阵发性绞痛，每次绞痛可持续数秒到数分钟，发作间歇期疼痛缓解，绞痛期间伴有肠鸣音亢进，有时可闻气过水声；麻痹性肠梗性肠梗阻可以无腹痛；高位小肠梗阻绞痛可以不严重，中段或低位肠梗阻则呈典型剧烈的绞痛。？訪呕吐：肠梗阻以后，肠管的逆蠕动使患者发生呕吐；呕吐物开始为胃内容物，以后为肠内容物；高位小肠梗阻绞痛不重，但呕吐频繁；中段或远端小肠梗阻，呕吐出现较晚。？訫腹胀：多发生在晚期，高位小肠梗阻不如低位者明显，结肠梗阻因回盲瓣存在，很少发生反流，梗阻常为闭襻性，故腹胀明显。绞窄性肠梗阻时，腹部呈不对称性膨胀，可以摸到膨大的肠襻。？訬排气与排便停止：肠梗阻患者，一般都停止由肛门排便与排气；但是肠系膜血管栓塞与肠套叠可以排出稀便或血性黏液。？設全身症状： 单纯性肠梗阻患者一般无明显的全身症状；但呕吐频繁和腹胀严重者必有脱水，致血钾过低者有疲软、嗜睡、乏力和心律失常等症状；绞窄性肠梗阻患者的全身症状最显著，早期即有虚脱，很快进入休克状态。伴有腹腔感染者，除全腹腹痛外，同时有畏寒、发热、白细胞增多等表现。④绞窄性肠梗阻常需与消化性溃疡穿孔、急性重症胰腺炎、胆囊穿孔、急性阑尾炎或阑尾穿孔等疾病相鉴别。⑤肠梗阻的危害有肠膨胀、体液电解质丧失和酸碱平衡紊乱、肠绞窄坏死、感染、毒素吸收等。
胆系积气指肝内胆管、肝外胆管、肝总管、胆囊管、胆总管及胆囊内气体积聚，临床上以肝内胆管、肝外胆管积气，尤其是肝内胆管积气为多见，胆囊内积气较为罕见，因此，胆系积气也被称为肝内胆管积气。胆系积气见于胆道术后、胆管镜检查、"T"型管引流者，也可见于胆道内瘘和胆道产气菌感染。胆系积气患者往往有右上腹胀痛、恶心、呕吐，甚至有发热及黄疸等临床表现。胆系积气诊断上需与门静脉积气鉴别。
我们来复习一下胆系的解剖及胆系与肠道的解剖关系， 胆系是胆道系统的简称，主要包括胆管和胆囊两部分，①胆管：肝细胞分泌的胆汁由无数的小胆管汇集，最后形成左、右肝管。左、右肝管再合在一起，就是肝总管，肝总管又分为两支，一支通往胆囊，称为胆囊管，一支通往十二指肠，叫胆总管。胆总管的开口处有欧迪氏括约肌，它的舒缩受神经支配。②胆囊：胆囊位于胆囊窝内，呈梨形，通常可贮存胆汁40～60ml。胆囊内面衬有一层粘膜，特别是胆囊颈的粘膜，形成了一种螺旋瓣结构，可以控制胆汁的出入。
本院遇到的这例病例，经临床证实是因为严重的肠梗阻致使胃肠道压力剧增，胃肠道内的气体在胃肠道压力剧增的情况下，气体逆行经十二指肠乳头、胆总管壶腹部、胆总管、肝总管而进入肝外胆管、肝内胆管蓄积所致。
本人在回顾性地仔细阅读该病例的病例资料及CT片，通过对该病例的深入研究，以及结合影像诊断医生的诊断习惯、遗漏点，得出了粗浅的认识和体会：①CT检查所示横断面、增强CT扫描、三维从建可以有效避免体内各种组织的相互重叠，可以准确显示扩张胃腔、肠腔真正的内径及胃腔内、肠腔内积液的情况，特别是可以正确发现肠梗阻的真正原因及肠管的血供情况；CT还能准确显示肠梗阻两端的"移行带"即肠梗阻部位，与手术结果相符率高。因此CT能全面诊断肠梗阻是否存在、肠梗阻部位及程度、肠梗阻原因、肠管的血供等，具有显著的优越性，从而为临床决定手术指征、手术时机、手术方式提供了帮助，对观察病情变化和指导临床治疗有重要意义。②引起胆系积气的原因众多，主要有肠胆逆流和胆系感染，CT诊断胆系积气很容易， 但还需要从影像表现上找到导致胆道积气的病因，要想找到病因就必须要结合影像上及临床上与胆道积气同时存在的其它影像表现、临床病史等进行综合分析，还要在影像诊断中注意考虑多个影像表现及临床症状之间的因果关系及主次关系，这样才能得到准确的结论。③肠梗阻并胆道明显积气这样的病例在县级医院并不常见，在影像诊断和鉴别诊断时，诊断思路上应该要想到肠梗阻会导致胆道逆行积气的可能性，必要时可以加强影像医师与临床医师间的联系、进行会诊、参考其它的检查诊断结果，以便早期、准确的做出诊断。
参考文献：
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编辑/申磊
