检查方法及影像表现进行回顾性分析。 结果 良性小肠肿瘤15例（29.41%），恶性小肠肿瘤36例（70.59%），各项阳性检出比为：CT小肠造影68.89%（31/45），上消化道内镜71.43%（25/35），双气囊小肠镜80.00%（4/5），胶囊内镜66.67%（2/3），MRI小肠造影60.00%（9/15），全消化道造影25.00%（3/12），低张小肠灌肠造影60.00%（6/10）。 结论 掌握小肠原发性肿瘤影像学表现，熟悉各类检查方法的优缺点，各类检查方法相结合，更有效诊断小肠肿瘤。
[关键词] 小肠肿瘤；检查方法；影像表现
[中图分类号] R735.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）21-0084-03
[Abstract] Objective To investigate image diagnostic methods and imaging demonstration of primary small intestine tumor. Methods A total of 51 cases of patients with primary small intestine tumors， who were confirmed by pathology from 2002 to 2014， were collected. Their inspection methods and imaging findings were reviewed retroactively. Results There were 15 cases（29.41%） of benign small intestinal tumor and 36 cases（70.59%） of malignant small intestine tumors. The positive ratio of CT enterography， upper gastrointestinal endoscopy， double-balloon enteroscopy， capsule endoscopy， MRI enterography， full gastrointestinal contrast and low tension of small bowel enema were 68.89%（31/45）， 71.43%（22/35）， 80.00%（4/5）， 66.67%（2/3）， 60.00%（9/15）， 25.00%（3/12）， 60.00%（6/10） respectively. Conclusion In order to diagnose small intestinal tumor more effectively， imaging features of small intestinal tumor， advantages and disadvantages of various methods should be mastered， and it is necessary to combine all kinds of inspection methods.
[Key words] Small intestinal tumor； Examination methods； Imaging demonstration
原发性小肠肿瘤发病率占消化道肿瘤的1%～4%，占胃肠道肿瘤的3%～6%，良性较多。小肠恶性肿瘤发病率呈逐年上升趋势，其生存率一直没有得到明显改善。小肠全长约600 cm，盘区重叠，远离口腔与肛门，且小肠肿瘤缺乏典型临床症状，消化道出血、贫血和腹痛是患者最主要的3个临床症状[1]，故常难以做出正确诊断，误诊率可高达65%～80%。因此，选用适当检查方法，掌握小肠肿瘤的各类影像表现，可以更好地做到早期诊断，提高治愈率。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2002～2014年经病理证实的51例原发性小肠肿瘤患者，其中男35例，女16例，年龄28～85岁，平均54岁，病程6 d～16个月。临床症状以间歇性腹痛、腹胀为主，伴有腹部肿块患者19例，出现消化道出血患者11例。
1.2 检查方法
患者行全消化道钡剂口服造影12例，低张小肠灌肠造影6例，CT小肠造影45例，上消化道内镜35例，双气囊小肠镜5例，胶囊内镜3例，MRI小肠造影15例。
2 结果
病理结果显示，腺瘤10例，脂肪瘤3例，良性间质瘤5例，腺癌12例，淋巴瘤9例，恶性间质瘤9例，类癌3例。提供部分图像如下，均为我院西门子双源CT检查图像。图1：腺瘤，十二指肠附壁结节，边缘清晰，周围肠壁无增厚。图2：脂肪瘤增强后不强化，合并肠套叠。图3：腺癌，肠壁增厚，并肠道扩张，梗阻。图4：淋巴癌，肠腔向心性狭窄，肠壁增厚。图5：间质瘤，不均匀渐进性强化，有多发囊变。本组病例术前综合阳性率检出率方面：双气囊小肠镜（80.00%）>上消化道内镜（71.43%）>CT小肠造影（68.89%）>胶囊内镜（66.67%）>MRI小肠造影（60.00%），低张小肠灌肠造影（60.00%）>全消化道造影（25.00%）。
3 讨论
3.1 各项检查优势及不足
3.1.1 内镜 内镜技术的明显优点在于可直视肠黏膜，在检测细微病变方面，特别对于小肠内<5 mm病变的检测，内镜阳性率明显高于影像学检查，并且可以进行取活检及息肉切除术等治疗方法，也是其独特优势。双气囊小肠镜（DBE）对原发性小肠肿瘤具有很高的检出率和确诊率，且临床并发症发生率很低，可视为小肠疾病诊断安全可靠的金标准方法[2]。空回肠病变中双腔内镜与胶囊内镜相结合，可以提高诊断率，但双腔内镜操作时间长，需镇静麻醉，胶囊内镜在狭窄型小肠病变中存在潴留、梗阻风险，且不能对病变部位准确定位。同时，胃镜不能提供肠腔以外的任何信息，对深在黏膜下的病变及肠腔外并发症不敏感，需与影像学检查相互结合、验证。
3.1.2 X线口服钡剂造影 简便易行，多用于筛选查体，了解小肠功能、位置、走向、病变基本情况，但检查时间长，患者接受辐射剂量较大，小肠迂曲重叠多，对<20 mm的病变漏诊率高，难以发现病变肠腔外情况。
3.1.3 X线气钡灌肠双重造影 使小肠充分扩张，黏膜展开，在黏膜改变方面较其它影像学检查方面有优势，不仅可以直观显示小肠隆起性病变的直接征象，同时可以显示病变的一些间接征象如病变的形态及生长方式[3]。但插管存在患者耐受度问题，对微细病变显示效果仍欠佳。
3.1.4 CT 常规腹部CT在肠道萎缩的情况下，对肠腔及肠壁显示欠佳，多排螺旋CT小肠造影结合增强扫描，可以更好地显示肠腔内细节及肠黏膜病变，更精确判定小肠肿瘤形态、数目，可以发现小到5 mm的结节。有效区分良恶性肿瘤、肠道纤维化及粘连。通过显示肿瘤侵及范围、腹部淋巴结、实质脏器情况，对肿瘤进行分期，为外科手术提供可靠依据，可作为小肠肿瘤检出与定位的首选。CT灌肠造影肠道扩张更好，病变显示充分，但因需插管操作及患者接受度问题，不如CT小肠造影简单易行，实际应用较少。CT仿真内镜（CTVE）能有效提高对小肠肿瘤的早期确诊率[4]。
3.1.5 MRI 随着MRI软硬件技术的快速发展以及快速扫描，水成像技术与对比剂的完善，MRI在小肠疾病中的应用日趋广泛。MRI小肠造影及MRI小肠灌肠造影，结合了传统小肠造影优点与磁共振形态学成像功能，病变>15 mm均可检出。虽然与MSCT相比阳性率无明显差别，但对于病因诊断的敏感性要高于CT，且MRI具有无辐射、软组织分辨率高等优势，在小肠肿瘤诊断上拥有广阔发展前景。
3.2小肠肿瘤影像学表现
3.2.1 小肠腺瘤 属于上皮性肿瘤，最常见小肠良性肿瘤，好发于十二指肠，直径一般小于20 mm，>5 cm时，恶变率在50%以上，单发或多发。钡剂造影表现为肠腔内类圆形充缺，边缘光滑，肠道黏膜无破坏。CT及MRI小肠造影表现为肠腔内息肉样肿块，增强扫描显示肿块中-重度强化，对于<5 mm的病变不能显示（图1）。
3.2.2 小肠脂肪瘤 多位于小肠黏膜下，可多发，常可局部复发，肿瘤被覆小肠黏膜[5]由脂肪细胞增殖伴不等量的纤维组织组成，最常见于小肠远端，单发多见。钡剂造影表现为类圆形充缺，可有分叶及小钡斑，压之变形。CT显示肠腔内突出的脂肪密度肿块，有坏死。MRI表现T1为边界清楚高信号影，T2表现为被高信号肠液包裹的大多位于肠黏膜下，增强后不强化。常合并肠套叠（图2），可带蒂，体积大者中间低信号病变。
3.2.3 小肠腺癌 为最常见的小肠恶性肿瘤，好发于十二指肠，十二指肠以远发生者少见[6]，发生于十二指肠者肿瘤型多见，发生于空回肠者溃疡型多见，肠壁增厚，易发肠梗阻（图3）。钡剂造影肿瘤性可表现为息肉状、菜花状充缺，表面凹凸不平，可有钡斑滞留。浸润型表现为肠壁局限性狭窄，管壁僵硬，黏膜破坏，可呈“苹果核”样。MSCT小肠造影可发现>5 mm的小肿瘤，可充分显示肠壁增厚情况，淋巴结，实质脏器转移情况，有利于肿瘤分期，增强后肿块中度强化。MRI在没有并发梗阻的壁内病变诊断困难，T1、T2肿瘤信号与肠壁信号强度几乎一样，行增强扫描病变增强程度比肠壁低一些，有利于诊断。
3.2.4 小肠淋巴瘤 多发于回肠，起源于肠黏膜下淋巴滤泡，以继发性小肠淋巴瘤多见，病理上分为四型：非霍奇金淋巴瘤，霍奇金病、伯基特淋巴瘤和MALT型淋巴瘤[7]多为非霍奇金淋巴瘤，肿瘤形态多样致影像表现繁杂，主要可分为肿瘤型，溃疡型，浸润型，肠系膜型。受累肠管较长，平均90 mm，肠壁增厚程度大于腺癌。因为很少发生结缔组织增生，所以梗阻少见，少数造成肠腔狭窄者多为霍奇金淋巴瘤造成小肠黏膜纤维化所致（图4）。由于黏膜下神经丛破坏，管壁瘫软，扩张，管腔呈动脉瘤样扩张为其较典型征象，强化表现为轻中度强化。增强程度远不及腺癌及间质瘤。病情进展可侵入临近器官及淋巴结。
3.2.5 小肠间质瘤 独立于胃肠道原始间叶组织的非定向分化肿瘤，好发于空肠，单发多见[8]。小肠间质瘤多起源于固有肌层。但因常累及外肌层，多趋向于肠腔外生长[9]，良性边缘光滑，一般<30 mm，边缘光滑，密度均匀，可见斑点状钙化，出血坏死少见，部分向肠腔内生长者与腺瘤表现相似。恶性间质瘤多>60 mm，边缘不规则，呈分叶状，出血，坏死，囊变多见（图5）。肿瘤坏死空腔较大时，可与肠腔相通，显示肿瘤内液气平改变，有时可呈无明确边界的浸润生长，与淋巴瘤、腺癌表现相似。约50%的患者出现转移。MRI上肿瘤信号多变强化病变静脉期可出现显著增强。肿瘤很大难以判定起源时，CT、MRI重建有利于显示肿瘤与周围的关系。
3.2.6 小肠类癌 好发于回肠，起源于肠道的嗜铬细胞，发生于肠道黏膜下层。早期常发生转移，转移率与肿瘤大小有关，如临床出现类癌综合征，应高度警惕有无转移。肿瘤多向腔内生长，表面可有坏死及溃疡。钡剂造影如发现回肠末端>10 mm圆形黏膜膨隆，表面有钡斑，应警惕。当肿瘤侵及肠系膜时可表现为典型CT征象：浸润型肠系膜肿块大小不定，向肠系膜根部走形，肠系膜挛缩。有钙化的肠系膜肿块合并肠系膜纤维化时高度提示类癌。MRI在T1和T2序列上病变通常表现为不同信号强度。强化时肿块通常在动脉期增强明显，有利于与腺癌相鉴别，后者不会出现动脉期增强。
综上所述，小肠肿瘤诊断应依据临床特征，选用适当检查方法，制定具体检查顺序，各项检查取长补短，掌握小肠肿瘤各项影像检查表现。做到早期诊断，及时治疗，提高患者生存率。
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（收稿日期：2015-04-10）
