[摘要]根据对四个长期护理保险试点城市中的居家照护内容的比较，分析得出项目内容偏重医疗护理、项目类别缺乏失智与康复、生活护理服务出现断裂等服务供给结构特征，以及失能概念尚未厘清、梯度服务序列分割等供需结构失衡原因。由此，提出对接需求、以需定供，构建服务项目库、形成养老服务包的建议，并分别从服务普遍性、服务专业性、服务便利性、服务广泛性角度，提出将服务内容对接、服务主体融合等供给结构调整的思考。
[关 键 词]长期护理保险 社区居家照护 服务供给结构
[作者简介]郝勇（1960-），男，河南郑州人，上海师范大学劳动与社会保障系教授，博士，研究方向为养老保障；陈谦谦（1996-），女，浙江温州人，上海师范大学社会保障专业硕士研究生，研究方向为养老保障。
[中图分类号]F840.61 [文献标识码]A [文章编号]1008-7672（2018）04-0108-09
一、 引言
伴随着人口老龄化的加深、老年预期寿命的延长、老年人人体机能的衰退以及老年疾病风险概率的提高，老年群体对长期护理的需求呈现不断上升的趋势。因此，通过制度化方式保障老年群体获得高质量的服务、实现健康养老，成为政府和社会日益关注的焦点。作为一种分散风险的手段，发达国家早在20世纪80年代就已经开始有针对性地将政策视野聚焦到长期照护保险。在我国，长期护理保险正处于积极探索阶段。2015年11月20日，国务院转发了卫生计生委等九部委发布的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》中明确指出，“探索建立多层次长期照护保障体系”。2016年6月27日，人力资源和社会保障部发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，开始在上海、青岛、南通、广州等15个城市启动长期护理保险制度试点。试点至今，尽管长期护理保险取得了稳步发展，但是由于没有先例，在制度演进过程中还存在服务供给和实际需求不甚匹配等结构性失衡困境。
长期照护服务供给是否科学合理，在很大程度上决定着长期护理保险的运营能否达到预期效果。因此，如何优化、完善长期照护服务供给，通过供需内容对接、服务资源整合，有效满足失能老人日益增长的多层次、多样化的照护需求，是构建我国长期护理保险制度的一项重要内容。其中，与机构照护相比，社区居家照护面向受众广泛、服务更加便利，但体系建设滞后、专业相对欠缺。基于此，本文通过对15个试点城市长期护理保险社区居家服务的需求供给现状分析，探究社区居家照护的供需结构性失衡的深层次原因，提出相关配套措施，破解长期护理保险难题，以便进一步推进长期护理保险制度发展。
二、 研究文献
在国内，对长期照护（Long-term care，LTC）的研究尚处于起步阶段，学界对其内涵的认识也因研究深度的不同而有所差异。我国最早于1995年引入长期照护的概念，认为长期照护是为老年人提供的一系列长期性的（除常规医院短期治疗之外的）卫生服务，包括医疗、护理和生活服务等。按照美国学者桑特勒和纽恩的界定，长期照护是指在持续的一段时间内，给丧失活动能力或从未有过某种程度活动能力的人提供一系列健康护理、个人照料和社会服务项目。持续性、针对特定对象和提供服务的内容，是其强调的3个基本要素。世界卫生组织将长期照护定义为：由专业人员（社会服务和卫生人员）和非正式照护者（亲戚、朋友或者邻居）为那些不具备完全自理能力的人所提供的持续照护服务体系，以保证他们能继续享有自己喜欢的生活，尽最大可能保持其独立、自主、参与、个人满足以及人格尊严。该定义从更规范的意义上对长期照护的服务主体、服务内容、服务客体、服务目标等不同维度进行了说明。其中，都隐含着社区居家照护服务供给的涵义。依据需求决定供给，社区居家照护服务由需求与供给两方面所决定。
（一） 关于长期照护服务需求研究
国外有关长期照护服务需求的研究比较成熟，更加侧重于服务需求的影响因素研究。Wallace、Campbell研究发现，在美国的老年人中，拉丁美洲裔的老年人相较于白人的经济条件和受教育程度普遍偏低，他们对长期照护的需求更高，主要原因是贫困导致的健康条件恶化以及较差的工作和生活条件带来的更高的残障风险。在国内，绝大多数学者的研究偏向于照护服务需求的测算。主要通过分析人口趋势，结合统计部门对老年人健康情况的抽样调查，对老年人的长期护理需求进行预测。对高龄老年人生活自理和照料成本的研究，普遍采用了多状态生命表的方式进行分析，推算出老年人长期照护发生的概率以及产生的费用。例如，陈友华、徐愫分析2005年中国1%人口抽查资料，发现生活不能自理老人占15.2%，约2169万人，并预测2030年后，老年人长期照护需要将急剧增长。荆涛等通过实证分析发现，我国社会医疗保险和社会养老保险基金年支出每增加1%，对长期护理保险需求就会增加0.122%。尹尚菁、杜鹏分析了北京大学开展的2008年老年人健康状況调查资料，指出随着年龄的增加，老年人的ADL、IADL功能都有所下降，对长期照护的需求将呈现增加趋势，在低龄阶段，老年人主要以轻度依赖为主，到了高龄阶段，重度依赖的比例将明显上升。彭希哲、宋靓珺等聚焦于长期照护服务中的失能评估工具，通过将国际主流评估工具和中国残疾人分类分级标准相结合的操作方法，提出一个可供学界讨论的失能率概念框架，由此测算得出2014年中国失能老人的规模在1320万左右的结论。
（二） 关于长期照护服务供给研究
有关长期照护服务供给的研究，多是围绕长期照护服务供需不平衡的现状展开，普遍认为失能老人长期照护需求和供给的失衡不仅表现在供需量上，更多体现在供需结构上。学界主要聚焦于服务供给主体和服务供给内容两个方面，尝试解决供需不匹配的现实矛盾。
在供给主体上，基于福利多元主义理论，国内学者普遍认同多元协同是老年人长期照护服务供给的内在要求，赵怀娟、刘玥认为应当由政府、市场、社会、家庭共担福利供给责任。周春山、李一璇梳理了发达国家（地区）长期照护服务体系的理论进展及实践经验表明，我国的长期照护服务体系中缺乏多元化的市场运作，尤其缺乏非营利组织和志愿者队伍的广泛参与，将各种资金来源进行合理的整合与组织将是我国长期照护服务体系亟须解决的问题。高传胜从供给侧结构性改革的视角区分养老服务的公共部分和市场部分，认为长期照护服务必须走多元化、包容性发展道路。涂爱仙认为失能老人长期照护服务供求失衡的原因主要在于：人口结构变化，低出生率与预期寿命延长；家庭失灵，家庭养老功能弱化、养老服务需求大；政府失灵，相关政策法规滞后且落实不到位；信息不对称，不同性质养老机构服务供需扭曲。并对政府责任进行了研究，包括制度安排、财政支持（政府购买服务及津贴补贴制度等）、分级管理等方面的内容。钟仁耀从构建长期护理服务质量的理论框架出发，以主体责任为视域，对提升长期护理服务质量的路径进行探析，进而提出，由清晰的政府责任、有限的市场功能、有效的社会支持、长效的家庭扶持等构成的责任体系，是保障长期护理服务质量的关键层面。
