下面是小编为大家精心整理的病历质量管理规章制度 病历质量管理小组工作制度文章,供大家阅读参考。
病历质量管理规章制度
医院病案质量管理规定
为了进一步增强医院病案质量管理，健全病案质量管理系统，不
断提升医务人员的业务水平，联合我院现状就病案管理作出以下规定：
一、病案质量管理实行全程监控
（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组构成。在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对
门诊、住院病历进行检查。
业务院长
医院病案管理委员会
医务办护理部病案室病案质量评审小组
科室质控小组
医师、护士
（二）、病案质量评审小组、质控小组
1、院病案管理委员会下设院病案质量评审小组。
2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。
（三）、推行“病案质量三级管理制度”
一级管理：各临床科室质控医师（主治医师以上职称）仔细检查
每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危
重、死亡病例、重要手术病例 (甲类手术 )应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级
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病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本
科室病历的质量监控，应仔细记录检查内容。
二级管理：医务办、护理部及病案室负责检查出院病历，实时将
不足之处反应给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完美。
三级管理：医务办负责按期组织病案质量检查，对现病历 (包含门诊病历 )、出院病历进行评论，实时概括、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改良举措，并监察实行。
二、病历书写要求
病历书写要客观、真切、正确、实时、完好。笔迹清楚、表达正
确、语言通畅、重点突出、主次分明。禁止刀刮、涂改、假造、隐藏、
销毁。
（一）住院病历质量要求
1、病历书写应住院后24 小时内达成。
2、由实习医师书写的病历，住院医师要审察署名，并做必需的补
充改正，住院医师另写住院记录（住院志）。住院医师书写的病历，主治医师应审察修正并署名。
3、深造、实习、试用期医师不可以书写的病历内容有：住院记录及表格式住院记录、初次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、
转科记录、急救记录、死亡记录、死亡议论记录、危重症议论记录及
会诊记录。
4、病人因同一种疾病再次住院，应写再次住院病历。
5、病人住院后，一定于 24 小时内进行拟诊剖析，提出诊断举措，
记于病程记录内。
6、初次病程应住院8 小时内达成（急救急危病人，应在急救结束
后 6 小时内达成）。内容一定包含：病例特色、初步诊断、诊断依照并
列出主要鉴识诊断、拟订诊断计划及实行的诊断举措。
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7、上司医师查房记录：主治医师（或科主任）初次查房记录应该
于患者住院48 小时内达成。查房间隔时间视病情和诊断状况确立，一般每周 2 次。副主任医师（或业务副院长）查房每周1-2 次。内容要
有对病史和体征的增补、诊断依照与鉴识诊断的剖析、诊治计划及改
正诊治计划等。
8、平时病程记录包含病情变化、检查所见(包含体检及有关协助
检查 )、鉴识诊断、上司医师对病情的剖析及诊断建议、治疗过程和效
果。凡实行特别办理时要记明实行方法和时间。病程记录住院前三天
每日记录 1 次，一级护理病人一般每日 1 次、二级护理每三天 1 次、三级护理每 5-7 天一次，重危病员和忽然恶化病员应随时记录。病程
记录由经治医师负责记录，主治医师应有计划地进行检查，提出赞同
或改正建议并署名。
9、科内或全院性会诊及疑难病症的议论，应做详尽记录。请他
科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并署名。
10、手术病员的术前准备、术前议论、手术记录、麻醉记录、术
后总结，均应详尽地填入病程记录内或另附手术记录单。
11、凡移交病员均需由换班医师作出换班小结填入病程记录内。
阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
12、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师一定书写较为详
细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审察署名。转院记录最后由
科主任审察署名。
13、交流记录：住院过程中一般不得少于三次，第一次为住院第
2-3 天、将诊断状况和拟实行检查、治疗方案与患者交流，第二次为
病情变化、有特别治疗(包含手术、 )或患者欠费时，第三次为出院
时。如遇特别状况，应实时记录。要有患者或其拜托人应署名。各
种知情赞同书与患交流后也要有患者或其拜托人应署名。
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14、出院总结和死亡记录应在当天达成。出院总结内容包含病历
纲要及各项检查重点、住院时期的病情转变及治疗过程、成效、出院
时状况、出院后办理方案和随诊计划由经治医师书写，科主任检查署
名。死亡记录除病历纲要、治疗经过外，应记录急救举措、死亡时间、
死亡原来由经治医师书写，主治医师审察署名。凡做病理解剖的病员
应有详尽的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历议论也应做详尽记录。
（二）门诊病历质量要求
1、一般项目：门诊病历封面应详尽填写病人姓名、性别、年纪（周岁）、详尽地址或工作单位、就诊日期、就诊科室。
2、初诊病历
（1）主诉：主要症状 +症状（部位） +时间；
（2）病史：现病史重点突出（包含与本次发病有关的过去史、个
人史和家族史） ;
（3）体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴识诊断的阴性体征；
（4）其余：一定做的实验室检查、器材检查或会诊记录；
（5）诊断：有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建
议；
（6）办理：应正确实时。
（7）对实行急救的急诊病人，急救结束后要立刻将血压、脉搏、
呼吸、体温、意识状况、救治举措与急救经过记录于病历上。对急诊急
救无效死亡者，要记录参加急救人员姓名、职称和职务，死亡时间、死
亡原由、死亡诊断要记录病历上，必需时病历交病案室保留。
（8）凡门诊推行的小手术（包含人工流产）病历中要实时记录手
术名称、方法、时间、术中、术后状况。
3、复诊病历
（1）要记录上一次诊治后的病情变化和治疗反响，不行用“病情同
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前”字样描绘；
（ 2）体检侧重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现；
（ 3）增补的实验室检查和特别检查；
（ 4）三次不可以确诊应请上司医师会诊，并写明会诊建议、日期，并署名。
4、医师署名：应签全名、并写明技术职称，笔迹清楚。
注：凡达不到上述要求者属不合格病历。
三、病历质量评审及赏罚细则
（一）、评审标准
1、严格履行评分标准。
2、实行病历质量单项反对，一项不达标即为乙级病历。另视缺点
状况，可定为丙级病历。 (见附件一 )。
（二）、门诊病历检查及赏罚规定
1、门诊病历由医疗质量评审小组负责抽查。
2、在检查过程中发现门诊病历未书写完好或未书写者，
每份病历
扣科室 10 元，每漏项一处、扣责任医师
2 元，每 5 处扣科主任 5 元。
每个月抽查门诊医师病历各 10 份，均书写规范、实时、笔迹清楚、内容
完好、无漏项、涂改、刀刮现象，奖赏门诊医师
2 元，每 50 份达标，
奖赏科主任 5 元。
（三）、医技科室报告单检查及赏罚规定
协助检查报告单、能打印的一律打印，不可以打印的、填写项目要
齐备无误，漏填或错填、每项扣报告者
2 元。报告单一定由有关执业 医师亲身署名、不可以代签，违者扣有关
者
10 元。对要求开申请单的辅
助检查、一律开申请单，不然有关科室拒绝出据报告。开具申请单及
填写报告单调律使用蓝黑钢笔、碳素墨水笔，需要复印的报告可使用
蓝色圆珠笔。
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（四）、住院病历检查及赏罚规定
医务办及医疗质量评审小组每个月到各科室抽查运转病历10 份，将评审结果反应给科主任或各科室质控小组。13 项中心制度不落实的病历，每项扣科室50 元。
住院时期有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出
时一定按病历书写规范的要求达成病历。
（五）、终末病案评审规定
每个月抽查各专科终末病历比率为 20％，终末病历 40 份以下的科室抽 5～10 份（此中待诊、疑难、危重、急救、死亡病历、甲类手术
病历、医患纠葛病历等必查）。各科室甲级病案率达90%以上，不达标的科室，将查核结果归入科主任、科室考评，并每份扣科室100 元。对缺项、漏填、错填者，每处扣住院医师 2 元；对刀刮、涂改者，每
处扣住院医师20 元；每 5 处扣科主任 5 元。缺交流记录、每次扣住院医师 5 元。中心制度落实、每缺一项扣住院医师 5 元。对病历 96 分以上的（指重病历）、每份奖赏住院医师 2 元、奖病历书写者 1 元。每 5 份奖赏科主任 5 元。住院记录（小病历）、中心制度落实规范全面、医
患交流实时、交待病情清楚正确、不漏项者，每份病历奖赏 2 元。经医疗质量评审小组检查发现的丙级病历，每份扣有关科室300 元，乙级病历每份扣有关科室100 元。
当月病历质量检查所发现的问题及赏罚状况见医院简报。
六、优异病案评展规定
每年进行一次全院优异病案展评。
1、评比程序：每个月病案质量评审小组评出前 5 名优异
病案，一年共累计60 份，再经院病案管理委员会最后出10 份，进行全院展览、奖赏。
2、优异病案评审标准（见附件二）。
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3、奖赏：展评优异病历10 份，分一、二、三平分别赐予奖赏。
七、出院病历回收、保留管理规定
1、依照病历书写规范要求住院病案原则上永远保留。
2、依据本院实质状况出院病历一周内上交医务办或护理部。每份病历超出限期 1 日扣科室 2 元，依此累计到科室人员将病历送至病案室为止。
3、医务办及护理部检查后，对不合格、不完美病历退回有关科室。科室应实时改正并于 3 日内送回病案室，逾期不送者按缓期病历办理。
4、病案管理人员与各科室护士长交接出院病历，对不合格病历，
病案管理人员有权拒绝签收。对入库病历，发现缺页及未质量评审的
病历，每份扣病案管理人员 2 元，各科室出院病历送病案室前一定码
好大页（病案员按大页查对），不然每份扣科室10 元、质检护士 2 元。
5、丢掉病历每份扣有关责任人50 元，扣科室300 元。病案室半年统计上报一次住院病人数及出院病历返回数，住院病人数-现住院人数=出院人数若出院人数与出院病历返回数不符，所缺病历按丢掉病历
办理。
八、对于病历首页填写的有关规定
1、首页科主任署名栏：一定由科主任或科副主任审签，其余人
员不可以代签。发现代签按有关规定处分。
2、首页不可以有空项，身份证号要照实填写，患者实在不可以供
给的要写明原由，邮编不可以供给的；写未供给，电话号码、深造医师
等没
有的、要画“ -”来表示。
注：从改日起病案质量管理按此规定履行。
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附件一病案质量单项反对内容
1、首页医疗信息未填写。
2、缺住院记录(实习医生所书写病历无上司医生审签视无住院病
历 )。
3、血型或HBsAg、 HCV-Ab、 HIV-Ab 书写错误。
4、缺初次病程记录或初次病程记录中缺病例特色、初步诊断、诊
断依照或鉴识诊断和诊断计划。
5、缺三级查房记录。
6、缺手术记录（为丙级病历）。
7、缺术前议论（甲类、新展开、重要或致残手术，病程中要有讨
论记录）及科主任或受权的上司医师署名确认。
8、危重病例24 小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。
9、疑难或诊断未确立的病例72 小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。
10、缺死亡病例议论。
11、缺危重、死亡前的急救记录。
12、缺术前第一手术者查察病人的记录。
13、缺麻醉记录单。
14、产科无重生儿记录。
15、缺出院记录或死亡记录。
16、规定传得病漏报的(暂时医嘱内无记录)。
17、笔迹潦草（包含署名）难以辨识三处以上（为丙级）。
18、不正确的涂改病历（刀刮、粘贴等）。
19、缺有创检查（治疗）协议署名书书或缺患者（或近家属）署
名。
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20、病历记录系拷贝行为致使原则性错误。
21、缺住院时期对诊断、治疗有重要价值的协助检查报告单。
22、缺页缺项致病历不完好或记录内容前后矛盾。
23、病历中模仿或取代别人署名。
24、低资历的医师、试用、实习、深造医务人员未按规定的内容
书写病历。
25、缺手术协议署名书或缺患者（近家属）署名。
26、缺麻醉协议署名书或缺患者（近家属）署名。
27、输血治疗患者缺患者（近家属）署名的协议署名书。
附件二优异病案评审标准
1、病历书写笔迹工整，署名规范。
2、病历首页填写完好、正确。
3、住院记录
(1)主诉简洁完好可致使第一诊断。
(2)现病史与主诉密切联合，能反应主要疾病的发展变化过程，有鉴识诊断资料，记录重点突出、层次清楚。
(3)过去史、个人史、家族史记录详尽、齐备。
(4)体格检查全面系统，阳性体征及有鉴识意义的阴性体征记录详尽，专科检查记录完好。
（5）实验室检查、器材检查齐备。
（6）住院 3 日内明确诊断，主要诊断无遗漏。
4、初次病程记录有诊断依照和鉴识诊断剖析，有详尽的诊断计划。
5、三级医师查房制度完美，查房内容能反应各级医师水平，副主任医师查房一定提出对疾病的进一步治疗方案。
6、教课查房记录规范、内容新奇，拥有国内外新进展。
7、医患交流记录完美。
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8、疑难危重病历议论、手术前议论、死亡议论等记录规范。
9、输血病历要有血细胞剖析、血型、输血前检查，输血治疗赞同书签
订，病程中要有输血（血型、成分、输血量）记录及输血后成效记录。10、各种化验检查报告单齐备，粘贴齐整。
附件三住院病历书写特别说明
1、实习医师、试用期医师、深造医师不可以模拟或取代本医
疗机构合法执业医师署名。其所开医嘱、处方及所书写病程记录均
须上司医师署名。
2、上司医师审察改正下级医务人员书写的病历，包含住院病历、住院记录、护理记录均应在72 小时内达成。
3、表格式病历中没有的项目用“—”表示，不可以空项。
4、全部“知情赞同书” 、“拜托书”、医患交流记录等医患两
方应实时署名。并应在治疗或手术实行前达成。
5、疾病诊断名称应按《ICD-10 国际疾病分类第十版》书写；手术、各样治疗操作的名称应按《 ICD-9-CM-3》中的名称规范要求书写。
6、急救危重患者未能实时书写病历，赞同在急救结束后 6 小时内补记有关病历，但要写明补记时间。
7、转出记录：应包含住院日期、转出日期，患者姓名、性别、
年纪，病史纲要，住院诊断，治疗经过，当前状况，当前诊断，转
科目的，提请接收科室注意事项等。转出记录书写完成后所留空行处
应划斜线标示，不得再加其余文字内容。转入记录另起一页书写。
8、住院病人门诊病历中应有本次住院有关记录。
9、表格病历填写不可以有空项，应逐项填写详尽，特别疾病的主
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病历质量管理规章制度要症状和体征不可以漏填。
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