撤消医疗保险异地安置(长住外地)申请书

时间:2022-01-08 13:15:08 来源:网友投稿

撤消医疗保险异地安置(长住外地)申请

十堰市医疗保险局:

本人系____________________单位参保职工,个人医保编号:__________,原不常住十堰市,经本人申请从______ 年______月_____日享受医疗保险异地安置(长住外地)医疗待遇。现因迁回十堰居住,根据自身实际情况,申请从______年____月___日撤消异地安置(长住外地)备案。

特此申请,望批准。

申请人(签名):

年月日

工作单位(签章):

年月日

医保局特医科意见:

同意从______年____月___日撤消异地安置(长住外地)备案。

经办人:

年月日

说明:此表一式二份由本人申请,所在单位统一申请备案后,一联市医保局特医科留存,一联申请人留存。

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