检查小肠有多个阶梯状液平面
E 腹肌紧张，有压痛和反跳痛
[答案]E
[解析]诊断绞窄性肠梗阻的依据最主要的是出现腹膜炎征象。
20 患者，男，25岁。饭后劳动时突然上腹部持续性剧痛，向背部放射，频繁呕吐。发病后12小时急诊入院。查体：T 37.0℃，P 120次，分。BP 86/60mm Hg，脐左上方可扪及一局限性包块，局部肌肉稍紧张。实验室检查：WBC 18.2×109/L，N 0.86，L 0.14。血清淀粉酶126索氏单位。腹部透视：可见突出孤立肠襻。大的气液平面。其诊断最可能是
A 急性胰腺炎
B 急性胆囊炎
C 急性小肠扭转
D 溃疡病穿孔
E 胆道蛔虫病
[答案]C
[解析]本病例，青年男性，饭后劳动引发持续性腹部剧痛，伴呕吐。查体：休克代偿期，腹部有包块，腹膜炎（+），腹部透视可见突出孤立肠襻，大的气液平面，符合急性小肠肠扭转诊断。
21 患者，男，39岁。拟诊为粘连性肠梗阻，在院观察期间，出现持续性腹痛。阵发性加剧。查体：腹部压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音8～11次，分，未闻及气过水声。最适当的措施是
A 继续密切观察腹部体征变化
B 腹部X线摄片复查
C 继续解痉、抗感染治疗
D 继续有效的胃肠减压
E 积极剖腹探查
[答案]E
[解析]本病例，以粘连性肠梗阻入院，腹痛加剧，出现腹膜炎征象，应考虑为绞窄性肠梗阻，需要急诊手术。
22 患儿，男，7岁。早饭后不久出现腹痛，为脐周阵发性。呕吐一次，呕吐物为胃内容。检查可见腹胀不明显，脐周压痛，并可触及可变性的索条状肿块，触痛不重，无肌紧张和反跳痛。肠鸣音亢进。初步考虑诊断为
A 急性胃炎
B 肠蛔虫症
C 肠扭转
D 肠套叠
E 急性肠炎
[答案]B
[解析]7岁男孩儿，腹痛，以脐周为主，可触及变性的索条状肿块，触痛不重，应考虑为肠蛔虫症（“肠蛔虫堵塞”）。
23 患者，女，58岁。阵发性腹痛5天，伴恶心、腹胀2天入院，无发热。体检：腹膨隆，见肠型。肠鸣音亢进。有气过水声，腹部平片见腹中部扩张。小肠呈“阶梯状”液平，结肠内少量积气，应考虑的诊断是
A 坏死性小肠炎
B 低位小肠梗阻
C 高位小肠梗阻
D 麻痹性肠梗阻
E 乙状结肠扭转
[答案]B
[解析]根据典型的临床表现首先确定为肠梗阻，肠鸣音亢进可排除麻痹性肠梗阻，腹平片表现进一步确定为B。
24 患者。女，30岁。有胃溃疡穿孔手术史，3天前出现腹胀、腹痛伴呕吐、肛门停止排便排气。经检查诊断为肠梗阻。现最为重要的是了解梗阻的
A 程度
B 部位
C 原因
D 发生速度
E 是否绞窄
[答案]E
[解析]已经确定为肠梗阻，需要进一步证实的是：是否为绞窄性肠梗阻。
25 患者，男，68岁。腹部疼痛5天，以右下腹为重。伴呕吐。检查：急性病容，右下腹饱满压痛，肌紧张。血白细胞14.5×109/L，腹部透视可见少量气液平面。应考虑的诊断是
A 急性胆囊炎
B 急性肠梗阻
C 急性胰腺炎
D 阑尾周围脓肿
E 急性化脓性胆管炎
[答案]B
[解析]腹痛、呕吐、腹胀、停止自肛门排气，这是肠梗阻典型的临床表现。
26 患者，女，2岁。因突发阵发性腹痛，哭闹，伴呕吐和果酱样血便6小时来诊。查体：腹肌软，脐右下方扪及肿块，有压痛，右下腹扪诊有空虚感。首选下列哪种检查方法
A 腹部B超
B 空气或钡剂灌肠
C 腹腔穿刺
D 腹部磁共振
E 腹部CT
[答案]B
[解析]腹痛、血便、腹部肿块，发病年龄2岁，故首先考虑肠套叠。空气或钡剂灌肠可见空气或钡剂在结肠受阻，呈“杯口”状或“弹簧状”阴影。[A3型试题]
（27～28共用题干）
患者，男，29岁。饱餐后剧烈活动时腹痛2小时，持续性病阵发性加剧。脐周伴腰背痛，呕吐频繁，吐后症状无缓解。腹肌紧张，脐周有压痛及反跳病，肠鸣音亢进，有气过水声。
27 首先考虑的诊断是
A 胃扭转
B 肠套叠
C 小肠扭转
D 肠系膜血管栓塞
E 急性出血坏死性肠炎
[答案]C
[解析]本病例发病过程与现有体征均符合急性小肠扭转。
28 该患者需要首先静脉输入
A 血浆
B 全血
C 代血浆
D 等渗糖盐水
E 复方氨基酸
[答案]D
[解析]急性小肠扭转是一种严重的机械性肠梗阻，一般均需紧急手术治疗，由于大量呕吐的发生，体液丢失，需补液，可用等渗糖盐水补之。
（29～31题共用题干）
患者，男，65岁。阵发性腹痛1年，自觉有“气块”在腹中窜动，起初大便次数增加，近2个月腹胀、便秘，近3天无肛门排气、排便，呕吐物有粪便臭味，一直感到乏力和低热。
29 根据病史应考虑肠梗阻为
A 低位不完全梗阻
B 高位不完全梗阻
C 血运性肠梗阻
D 高位完全梗阻
E 低位完全梗阻
[答案]E
[解析]低位肠梗阻特点为腹胀明显，呕吐出现晚而次数少并可呕吐粪样物。高位肠梗阻特点为呕吐发生早而频繁，腹胀不明显。根据患者的表现应该为低位肠梗阻。患者停止排便、排气为完全性肠梗阻。故选E。
30 引起该患者梗阻的病因最可能是
A 粪块
B 肿瘤
C 粘连带
D 炎性狭窄
E 肠系膜血栓
[答案]D
[解析]患者一直感到低热、乏力，提示可能为肠结核，而导致肠管炎性狭窄，引发肠梗阻。
31 该患者禁忌做下列哪种检查
A 结肠镜
B 全消化道钡餐造影
C 腹部X线平片
D 腹部CT
E 腹部B超
[答案]B
[解析]肠梗阻患者禁忌行消化道造影检查。
[急性阑尾炎]
临床表现
腹痛①转移性疼痛，上腹心窝部6～8小时转移到右下腹部。②右下腹部固定性疼痛。
胃肠道症状恶心、呕吐。
炎性反应 发热、白细胞增高。
腹膜炎表现无或轻压痛、局限性、弥漫性。
特殊体征（提示阑尾位置）①腰大肌试验（psoas征）：阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位。②闭孔内肌试验（obturator征）：阑尾靠近闭孔内肌。③直肠指诊：阑尾深入盆腔，盆位。④伴有镜下血尿：阑尾靠近输卵管、膀胱。
特殊征象 阑尾炎患者的尿中出现少数红细胞，说明炎性阑尾与输尿管或膀胱靠近。阑尾炎患者出现寒战、高热、肝大、黄疸，说明并发化脓性门静脉炎（表现为高热、肝大压痛、黄疸）。
急性阑尾炎的并发症腹腔脓肿、内外瘘形成、门静脉炎。
诊断及鉴别诊断
急性阑尾炎的临床诊断依据转移性右下腹疼痛、右下腹固定压痛。
急性阑尾炎的病理分型与临床表现见表1。
阑尾手术前如何推断阑尾位置腰大肌实验：阑尾位于腰大肌前方；闭孔内肌试验：阑尾靠近闭孔内肌；肛门直肠指诊：右前方有压痛，阑尾位置很低，在盆腔；尿中出现红细胞：靠近输尿管、膀胱。
特殊类型阑尾炎的共性症状不典型，病变扩散快，应早期手术。
鉴别诊断①需要与内科急腹症鉴别的疾病：右下肺炎和胸膜炎、局限性回肠炎。②需要与妇产科急腹症鉴别的疾病：右侧输卵管妊娠、卵巢囊肿扭转、卵巢滤泡破裂、急性附件炎、宫外孕。③需要与外科急腹症鉴别的疾病：溃疡病急性穿孔、急性胆囊炎、急性胆管炎、急性梅克尔憩室炎、右侧输尿管结石等。
治疗原则
一旦确诊，尽早手术①急性单纯性阑尾炎：条件允许时可先行中西医相结合的非手术治疗，但必须仔细观察，如病情有发展应及时中转手术。②化脓性、穿孔性阑尾炎，原则上应立即实施急诊手术，切除病理性阑尾，术后应积极抗感染，预防并发症。③阑尾周围脓肿发病已数天且合并炎性包块的阑尾炎：暂行内科治疗，促进炎症尽快吸收，待3～6个月后如仍有症状者，再考虑切除阑尾。内科治疗期间如脓肿有扩大并可能破溃时，应急诊引流。④高龄患者，小儿及妊娠期急性阑尾炎，原则上应和成年人阑尾炎一样，行急诊手术。⑤急性阑尾炎的术后并发症：出血、切口感染（最常见）、粘连性肠梗阻、阑尾残株炎（阑尾残端保留过长，>1Cm）、粪瘘。
[扩展知识]
阑尾的解剖知识①阑尾长约5～10 Cm，直径0.5～0.7 Cm。②阑尾的基底部，体表投影在脐与右髂前上棘连线的中外1/3交界处。③阑尾尖端指向有6种类型：a、回肠前位；b、盆位；C、盲肠后位（体征轻、易误诊）；d、盲肠下位；e、盲肠外侧位；￡回肠后位。④阑尾动脉是回结肠动脉分支，无侧支的终末动脉，一旦发生血运障碍，易导致阑尾坏死。阑尾静脉经右结肠静脉回流入门静脉系，当阑尾发生急性炎症时，细菌或脓性栓子可随静脉血进入门静脉内，导致门静脉炎，甚至肝脓肿的发生。
急性阑尾炎的病因①阑尾管腔阻塞：是最常见的原因。其中最常见的病因是淋巴滤泡的明显增生，其次为粪石阻塞，其他还有异物、炎症狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等。②细菌的入侵。
阑尾炎的临床病理分型①急性单纯性阑尾炎，病变只限于黏膜和黏膜下层。②急性化脓性阑尾炎，阑尾壁各层有小脓肿形成，阑尾周围有脓液，形成局限性腹膜炎。③坏疽性及穿孔性阑尾炎，阑尾管壁坏死，穿孔，引起弥漫性腹膜炎。④阑尾周围脓肿，阑尾炎化脓坏疽、穿孔，被大网膜包裹、粘连。
附 慢性阑尾炎
病因和病理①原发性慢性阑尾炎：其特点为起病隐匿，症状发展缓慢，病程持续较长，几个月到几年，病初无急性发作史，病程中也无反复急性发作的现象。②继发性慢性阑尾炎：特点是首次急性阑尾炎发病后，经非手术治疗而愈或自行缓解，其后遗留有临床症状，久治不愈，病程中可再次或多次急性发作。③慢性阑尾炎肉眼观察表现：阑尾细长呈卷曲、折叠阑尾壁增厚，部分管腔呈狭窄状，有时管腔完全闭塞，镜下可见阑尾各层有淋巴细胞浸润。
临床表现①腹痛主要位于右下腹部，其特点是间断性隐痛或胀痛，时重时轻，部位比较固定。②患者常觉轻重不等的消化不良、胃纳不佳。痛程较长者可出现消瘦、体重下降。③压痛是唯一的体征，主要位于右下腹部，一般范围较小，位置恒定，重压时才能出现。无肌紧张和反跳痛，一般无腹部包块。
诊断①有典型急性阑尾炎病史。②有反复发作的右下腹疼痛和压痛。③X线钡餐检查：钡餐检查不仅可明确压痛点位于阑尾处，尚可排除其他病变。慢性阑尾炎的x线征象为阑尾显影有中断、扭曲、排空迟缓，并因粘连不易推动等。④慢性阑尾炎确诊必须建立在排除一切可以引起右下腹疼痛和压痛疾病的基础上。
治疗手术治疗是唯一有效的方法，但在决定行阑尾切除术时应特别慎重。
[练习题]
1 引发急性阑尾炎的最常见原因是
A 阑尾管腔阻塞
B 阑尾损伤
C 阑尾蜷曲
D 阑尾细菌侵入
E 阑尾位置不当
[答案]A
[解析]引发急性阑尾炎的最常见原因是阑尾管腔阻塞。
2 引发阑尾管腔阻塞的最常见原因是
A 淋巴滤泡增生
B 粪石嵌入
C 异物阻塞
D 蛔虫
E 肿瘤
[答案]A
[解析]引发阑尾管腔阻塞的最常见原因是淋巴滤泡增生。
3 诊断急性阑尾炎的重要依据是
A 转移性疼痛
B 右下腹部固定压痛
C 发热、恶心、呕吐
D 结肠充气试验（+）
E 直肠指诊（+）
[答案]B
[解析]对于阑尾炎诊断来说，转移性疼痛，右下腹部固定压痛，都很重要，二者比较起来，右下腹部固定压痛则更为重要。
4 急性阑尾炎最重要的体征是
A 结肠充气试验（+）
B 闭孔内肌试验（+）
C 直肠指诊右前方触痛
D 右下腹固定压痛点
E 腰大肌试验（+）
[答案]D
[解析]急性阑尾炎最重要的体征是右下腹固定压痛点，它要比转移性腹痛’还重要。
5 急性阑尾炎临床症状发生的顺序一般是
A 恶心呕吐、发热、右下腹疼痛
B 下腹痛、恶心呕吐
C 上腹痛、恶心呕吐、右下腹痛
D 右下腹痛、恶心呕吐、上腹痛
E 无明确顺序
[答案]C
[解析]急性阑尾炎临床症状发生的顺序，一般为上腹痛、恶心呕吐、右下腹痛固定性压痛。
